Versehentliche nasale Applikation von Fentanyl

  • Durch eine Verwechslung (Fentanyl anstelle Nasenspray kam es zu einem Todesfall.


    https://www.akdae.de/Arzneimit…gsGPs6FZtvSxMb-FwFy06Pa6U

    raphael-wiesbaden


    Artikel 1
    (1) Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.


    Selig sind die geistig Armen - nur: kann der Himmel die ganzen Seligen auch wirklich aufnehmen ?

  • Da frage ich mich direkt, auch wenn hier im beschriebenen Fall eine Sprachbarriere bei Migrationshintergrund bestand, ob die Aplikatoren besonders farblich gekennzeichnet sind. Knallrot wäre als Signalfarbe ja nicht verkehrt?

  • Da frage ich mich direkt, auch wenn hier im beschriebenen Fall eine Sprachbarriere bei Migrationshintergrund bestand, ob die Aplikatoren besonders farblich gekennzeichnet sind. Knallrot wäre als Signalfarbe ja nicht verkehrt?


    Zu Rot: Ich hatte vor kurzem eine Patientin, die 2 Monate lang das Nitrospray des Ehemannes für Mundspray gehalten hat. :S

  • Ich hab gerade einen Patienten gefahren, welcher das Hydromorphon inkl. Aluverpackung genommen hat...


    Es ist schon richtig, gewisse Dinge wird man damit nie verhindern. Aber es wäre, gerade in einem gem. Haushalt und normal denkenden Menschen, vermutlich eine sinnvolle Möglichkeit nicht das Nasenspray zu verwechseln :)


    Wir sterben aber vermutlich ehh bald aus. Oder es gibt die Evolution...

  • Da frage ich mich direkt, auch wenn hier im beschriebenen Fall eine Sprachbarriere bei Migrationshintergrund bestand, ob die Aplikatoren besonders farblich gekennzeichnet sind. Knallrot wäre als Signalfarbe ja nicht verkehrt?

    Die Applikatoren werden in einer speziellen, kindersicheren Verpackung geliefert, in der sie auch aufzubewahren sind. Dazu schreibt § 15 BtMG eine gegen unbefugte Entnahme gesicherte Aufbewahrung, grundsätzlich also auch im Haushalt zumindest unter Verschluss, vor.


    Wenn das nicht funktioniert und auch die Beschriftung nicht gelesen wird, kann ich mir nicht vorstellen, dass die Farbe des Etiketts (oder der Verpackung) daran groß etwas ändern würde.

  • Hier findet man ein Foto des genannten Produktes. Ausserhalb der BtmG-konformen Umverpackung sieht es leider 1:1 aus wie jedes andere Nasenspray.

    Sollte es also ohne die Umverpackung aufbewahrt worden sein, wird die Verwechslung optisch hochgradig wahrscheinlich...

  • Hier findet man ein Foto des genannten Produktes. Ausserhalb der BtmG-konformen Umverpackung sieht es leider 1:1 aus wie jedes andere Nasenspray.

    Die Form der Flasche ist etwas ungewöhnlich, oder? Ansonsten sieht ein Nasenspray eben aus wie ein Nasenspray, eine Tablette wie eine Tablette, ein Zäpfchen wie ein Zäpfchen und eine Ampulle wie eine Ampulle. Ich sehe da wenig Möglichkeiten zur Variation.

  • Ich sehe da durchaus Variationsmöglichkeit. So von nem ganz Ingenieuerstechnischen Standpunkt unter Ignorieren betriebswirtschaftlicher Aspekte...
    Etiketten Gestaltung, Flaschenform (Viereckig zB), Sprühmechanismus (zB den Hals des Sprühkopf in Sachen Plastik komplett über den Behälter ziehen so dass man von unten hinein drücken muss, statt wie bekannt den Kopf nach unten ziehen) et cetera.

  • wobei man sich ja bei nem 200µg Fentanyl-Nasenspray schon fragen darf, wieso der Partner(?) der Patientin dies es (hoffentlich) verordnet bekommen hat nicht weiß, DASS seine Partnerin so etwas einnimmt (fortgeschrittenes Tumorleidern o.Ä....). Wobei hier bestimmt auch Verdrängung ein guter Ansatzpunkt zur Erklärung sein könnte

  • Im Originalbericht steht:

    - Diagnose Sichelzellkrise

    - Und als vermuteter Teil der Ursache Sprachbarriere bei Migrationshintergrund.