Pilotprojekt „REF“ startet in Bayern

Das Beispiel mit dem Nasenbluten:

Der Patient ruft die ILS an wegen Nasenbluten. Er sagt, es blutet stark und er hätte schon eine Menge Blut verloren.

Jetzt fragt sich die ILS: Ist es schlichtes Nasenbluten? Blutet es wirklich stark? Und hat der Patient möglicherweise Nasenbluten, weil er antikoaguliert ist und einen Druck von 250/100 hat?

Das ist ein Beispiel aus meinem vorletzten Spätdienst. Wir fuhren eine halbe Stunde ohne Blaulicht durch die ganze Stadt (Von Süden nach Norden), nur um eine ansonsten gesunde 46jährige mit schlichtem Nasenbluten, die ansonsten Beschwerdefrei war, mit dem PKW der Nachbarin in die HNO-Klinik zu schicken.

Zitat von Monkeyface

Ich kenne einige Ärzte, auch solche mit einigen Jahren Berufserfahrung, die sich einen KV-Notdienst nicht zutrauen. Es ist nämlich, insbesondere ohne Labor und Bildgebung, echt schwer zu entscheiden, ob die Bauchschmerzen oder der Schwindel jetzt schlimm ist oder nicht. Ich finde es überraschend, dass RD-Personal das können soll.

Die Frage ist, wie die Quote sein soll.

Ich akzeptiere, dass ich keine 100% erreiche. Das sage ich den Patienten auch.
Wenn wir 100% wollen, muss im Notruf nur die Adresse abgefragt werden, und im KH drei MRT an die ZNA geflaschnt werden.

Zitat von Monkeyface

Ich kenne einige Ärzte, auch solche mit einigen Jahren Berufserfahrung, die sich einen KV-Notdienst nicht zutrauen. Es ist nämlich, insbesondere ohne Labor und Bildgebung, echt schwer zu entscheiden, ob die Bauchschmerzen oder der Schwindel jetzt schlimm ist oder nicht. Ich finde es überraschend, dass RD-Personal das können soll.

Auf der anderen Seite muten es unterschiedliche Hios ihren Hausnotruf-Mitarbeiter*Innen zu, deren Ausbildung sich oft unterhalb vom RettSan bewegt.

Zitat von securo

Was spricht dagegen, dass man DK, Magensonde oder das Anstechen eines Port-à-cath erlernen sollte und dies regelmässig trainiert?

Nichts. In meiner Umgebung sehe ich jedoch, dass keine HiOrg. es schafft, ihre Mitarbeiter einmal im Jahr oder wenigstens alle 2 Jahre für eine oder gar zwei Woche freizustellen, damit diese in der Klinik ihre originären Kompetenzen wie Intubationen, sicherer Umgang mit Perfusoren oder arteriellen Systemen (wird hier ja öfter mal angesprochen) wiederholen und trainieren können. Da frage ich mich natürlich, woher man dann plötzlich noch die Kapazitäten haben soll, damit NFS außerrettungsdienstliche Aufgaben neu lernen und regelmäßig trainieren können, die in der Anwendung vermutlich auch noch seltener vorkommen.

Zitat von Captain Joy

Jetzt fragt sich die ILS: Ist es schlichtes Nasenbluten? Blutet es wirklich stark? Und hat der Patient möglicherweise Nasenbluten, weil er antikoaguliert ist und einen Druck von 250/100 hat?

Hätte die Leitstelle sich das nicht selbst, sondern den Patienten gefragt, dann hätte ein RTW-Einsatz möglicherweise auch vermieden werden können.

Zitat von pillenhaendler

Und was soll da das REF bezwecken?

Damit wir uns nicht falsch verstehen: Ich verstehe dich, ich verstehe das Problem und ich erlebe es auch in jedem Dienst.

Aber mir ist immer noch nicht klar, welche Ressource das REF groß schonen soll.

3. Es ist nur eine nicht-zeitkritische, ärztliche Intervention nötig: Ich benötige den ÄBD und im zweiten Schritt womöglich immer noch RTW oder KTW.

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Trifft nur Punkt drei zu aber wie gesagt, ist hier bei mir sehr häufig. Ich verweise einige Patienten an den ÄBD und frag oft aus Eigeninteresse nach, ob es zu einer Einweisung kam. Der Großteil bleibt zu Hause.

Viele meiner Kollegen fahren alles ins Spital, um sich nicht rechtlich nicht angreifbar machen zu können. Mit allen dran hängenden Folgekosten.

Da könnte ein REF Besserung bringen. Zumal die nicht geschickten RTW's dann frei wären und wir ev. aus der Vorhalteerweiterungsdauerschleife raus kämen für RTW's, bei denen die meisten Patienten ins Auto laufen. Hier sind die Patienten in den KTW ganz oft kränker als die im RTW...

Zitat von Hilope

Da frage ich mich natürlich, woher man dann plötzlich noch die Kapazitäten haben soll, damit NFS außerrettungsdienstliche Aufgaben neu lernen und regelmäßig trainieren können, die in der Anwendung vermutlich auch noch seltener vorkommen.

1. ich hätte mehr DKs gelegt als Perfusoren oder Arterien bedient in meiner Zeit Vollzeit auf RTW und NEF.

2. der AG geht davon aus, dass das Personal das was du beschreibst alles schon kann. Ist ja bei allen anderen Gesundheitsberufen nicht anders, nach der Prüfung bis zum Grab Omnikompetent.

3. der AG weis, wenn eine Kompetenz neu erlernt werden soll, dann muss dafür Zeit her. Das wird in der Konzeptionierung einmalig eingeplant, und ist dann Teil des Plans.

Zitat von M1k3

Einer der wohl wichtigsten Kenngrößen ist es, wie viele Patienten falsch zuhause gelassen wurden. Das ist verständlicherweise eine riesen Blackbox, aber es geht ja um die Patienten, und dafür müssen wir irgendwie diese Kenngröße erfassen.

Das ist rechtlich wie wenn ich mit der Viggo dir in den Plexus steche statt in die Vene. Ein Risiko das wir alle tragen in gesundheitlichen Berufen. Ich gehe davon aus, dass NotSan die DK legen, sollen das auch lernen und unter Anleitung üben, ehe sie es im Dienst machen.

DIe Frage wäre eher, ob wir uns Richtung Heilkunde (augenroll) bewegen, wenn wir Patienten zuhause lassen, und somit ziemlich sicher nicht sofort im Anschluss ein Arzt draufguckt. (Für mich steht ja fest, dass ich im RD bleiben will, und deshalb steht auch fest, dass ich den Heilpraktiker mache).

Das verstehe ich nicht. Welchen Nachteil befürchtest du denn?

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Ich befürchte keine Nachteile, aber wenn ich wegen O2 gabe über 4l/min einen Notarzt brauche weil ich in Bayern arbeite dann kann ich nicht andererseits alleine irgendwelche vitalen Bedrohungen ausschließen. Entweder oder...

Dafür hat es hier die starke Lobby der Ärzteschaft dievmit der KVB auch den Notarztdienst sicher stellen muss und auch will. Also bitte soll sowas ein Arzt erledigen sie sind ja auch absolut unverzichtbar (ausser Silvester und Weihnachten wenn wieder mehr als die hälfte der NEF ausfallen).

Zitat von Captain Joy

Das Beispiel mit dem Nasenbluten:

Der Patient ruft die ILS an wegen Nasenbluten. Er sagt, es blutet stark und er hätte schon eine Menge Blut verloren.

Jetzt fragt sich die ILS: Ist es schlichtes Nasenbluten? Blutet es wirklich stark? Und hat der Patient möglicherweise Nasenbluten, weil er antikoaguliert ist und einen Druck von 250/100 hat?

Das ist ein Beispiel aus meinem vorletzten Spätdienst. Wir fuhren eine halbe Stunde ohne Blaulicht durch die ganze Stadt (Von Süden nach Norden), nur um eine ansonsten gesunde 46jährige mit schlichtem Nasenbluten, die ansonsten Beschwerdefrei war, mit dem PKW der Nachbarin in die HNO-Klinik zu schicken.

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Liest man den Notarztindikationskatalog Bayern, bzw. interpretiert man ihn wie zumindest regional üblich, ist das sowieso eine NA indikation, da braucht es einen kompetenten Notarzt!

Zitat von Hilope

Da frage ich mich natürlich, woher man dann plötzlich noch die Kapazitäten haben soll, damit NFS außerrettungsdienstliche Aufgaben neu lernen und regelmäßig trainieren können, die in der Anwendung vermutlich auch noch seltener vorkommen.

Diese Kapazitäten könnte man aber doch genau dadurch freisetzen, dass man die Reaktion der ILS präzisiert. Das REF fährt hin und sagt: Hier reicht ein KTW/hier reicht der ÄBD. Oder das REF löst das Problem selbstständig. Bei diesen drei Optionen gewinnt man jeweils einen RTW für einen indizierten Einsatz.

Und die Kapazität haben wir grundsätzlich, denn die Zahl der RTWs ist ja in den letzten Jahren sprunghaft angestiegen. Die Zahl der RTW-Indikationen aber nicht. Ich persönlich glaube ernsthaft daran, dass wir schlagartig genug RTWs hätten, wenn die KTW-Einsätze grundsätzlich von KTWs abgearbeitet würden. Dazu müssten dann auch die Mietliegewagen-Einsätze von Mietliegewagen abgearbeitet werden. Hier kam es in den letzten Jahren zu einem Shift zugunsten des nächst höherwertigen Rettungsmittels.

Zitat von Hilope

Hätte die Leitstelle sich das nicht selbst, sondern den Patienten gefragt, dann hätte ein RTW-Einsatz möglicherweise auch vermieden werden können.

Tatsächlich sage ich mir diesen Satz im Durchschnitt einmal in einer 8-Stunden-Schicht. Aber irgendwie scheint das nicht möglich zu sein, und ich weiß nicht, woran das liegt. Aber auch auf der ILS hat zweifelsohne die Defensiv-Medizin Einzug gehalten. Ohne, dass ich das jemandem vorwerfen würde.

Aber ich denke auch, dass sich viele Einsätze durch eine telefonische Beratung vermeiden ließen. Zum Beispiel die steigende Zahl der Einsätze, bei denen es um kotzende oder fiebernde Kleinkinder geht, die entweder ins Bett oder in die Kinderarztpraxis gehören.

Zitat von securo

Was spricht dagegen, dass man DK, Magensonde oder das Anstechen eines Port-à-cath erlernen sollte und dies regelmässig trainiert?

Man könnte auch die Berufsgruppe nehmen, die diese Maßnahmen größtenteils in der Ausbildung erlernt und damit anwenden kann: Pflegekräfte.

Ich sehe diese ganzen "Konstrukte" (nicht negativ gemeint) wie Gemeinde-NotSan, REF usw. einfach als Reaktion darauf, dass andere Player im System ihren Aufgaben nicht mehr nachkommen bzw. es einfach vielerorts keine funktionierenden Alternativen gibt.

Wenn es

- einen ärztlichen Notdienst gäbe, der auch innerhalb einer vernünftigen Zeit vor Ort kommt um den Pat. zu beurteilen und weiter zu versorgen (Stichwort "Akutfälle ohne Vitalbedrohung")

- einen psychosozialen Notdienst gäbe, der auch innerhalb einer vernünftigen Zeit vor Ort kommt um den Pat. zu beurteilen und weiter zu versorgen (Stichwort "psychische Ausnahmesituationen", "soziale Indikationen")

- einen 24/7-Pflegedienst gäbe, der auch innerhalb einer vernünftigen Zeit vor Ort kommt um den Pat. zu beurteilen und weiter zu versorgen (Stichwort "aus dem Bett gefallen", "DK läuft nicht mehr", "es geht alleine zuhause nicht mehr")

dann wären in den verschiedenen Regionen solche Projekte gar nicht aufgekommen.

Der RD ist in diesen Regionen oft das "Mädchen für alles" (wie gendert man das eigentlich korrekt!?) geworden. Er ist immer verfügbar, die ILS traut sich meistens nicht zu sagen "ist nix für uns" und wenn dann der RTW vor Ort ist löst er das Problem halt irgendwie (improvisieren können wir ja schon immer).

Dass es in vielen Fällen eigentlich nie die originäre Aufgabe des RDs war, sich um viele der o.g. Fälle zu kümmern, hilft dem Team vor Ort halt leider nicht weiter und oft bleibt dann nur der (unnötige) Transport ins KH.

Wenn diese Einsätze bzw. unnötigen KH-Einweisungen durch REF oder was auch immer vermieden werden könnten, warum nicht. Dass es sinnvoller wäre, wenn die anderen Player im Gesundheitswesen ihre Hausaufgaben machen würden, bleibt unbestritten.

Zitat von Captain Joy

Diese Kapazitäten könnte man aber doch genau dadurch freisetzen, dass man die Reaktion der ILS präzisiert. Das REF fährt hin und sagt: Hier reicht ein KTW/hier reicht der ÄBD. Oder das REF löst das Problem selbstständig. Bei diesen drei Optionen gewinnt man jeweils einen RTW für einen indizierten Einsatz.

Und die Kapazität haben wir grundsätzlich, denn die Zahl der RTWs ist ja in den letzten Jahren sprunghaft angestiegen. Die Zahl der RTW-Indikationen aber nicht. Ich persönlich glaube ernsthaft daran, dass wir schlagartig genug RTWs hätten, wenn die KTW-Einsätze grundsätzlich von KTWs abgearbeitet würden. Dazu müssten dann auch die Mietliegewagen-Einsätze von Mietliegewagen abgearbeitet werden. Hier kam es in den letzten Jahren zu einem Shift zugunsten des nächst höherwertigen Rettungsmittels.

interessanterweise gibt es ja in Bayern ein recht aktuelles Schreiben des Innenministeriums das die Kreuzverwendung von RTW im KTP Bereich bis auf wenige Ausnahmen (nicht disponibel, Transporte zum KH, Dialyse/Ambulanzhinfahrten mit Termin) verbietet. Nach dem Schreiben dürfte zb ein RTW auch grundsätzlich (!ohne Ausnahme!) keine Heimfahrten mehr durchführen.

Ist natürlich in den meisten Leitstellen ohne Nacht-KTW zumindest etwas problematisch, wenngleich ich das grundsätzlich schon für überfällig und sinnvoll empfinde.

Ich verstehe die angesprochenen Probleme, ich kenne die angesprochenen Probleme.

Ich sehe nur nach wie vor nicht, wie ein REF diese lösen soll.

Zum einen habe ich (ich kann jetzt nur von meinen Erfahrungen sprechen) regelmäßig das Problem mit der KVB (ÄBD), dass sie entweder überhaupt nicht kommen und den Einsatz an den Rettungsdienst abgeben, die Wartezeiten sehr lange sind (was die Patienten/Angehörigen irgendwann dazu bringt, die 112 zu rufen) und am Ende dann doch eine Einweisung rausschreiben (mögliche Gründe dafür hat ja auch Hilope genannt).

Das geht schon damit weiter, dass wir trotz zahlreicher Beschwerden und Eingaben als Rettungsdienst keinen privilegierten Zugang zur 116117 bekommen, sondern uns jedesmal beim Anruf die ganzen Ansagen anhören und durchklicken müssen, um dann in der Warteschlange zu landen, aus der wir nach 30 Minuten rausfliegen.

Die KVB wird dieses (in meinen Augen gewollt) dysfunktionale System nicht plötzlich umstellen, nur weil es ein REF gibt - "oh ein REF ruft an, da müssen wir schnell einen Arzt schicken."

Anekdote am Rande: Ich habe bei der KVB einen Arzt zur Leichenschau bestellt. Sichere Todeszeichnen, kein Notarzt vor Ort. So kommuniziert. Fünf Minuten später ruft mich die Leitstelle an, was los ist - die KVB hat zum Einsatzort RTW und NEF zur Reanimation bestellt.Zum anderen bleibt das erwähnte und auf allen Ebenen bestehende Problem der Defensivmedizin. Die Leitstellen trauen sich nicht zu sagen "Nö, da schicken wir kein Auto", der Rettungsdienst traut sich vielfach nicht, zu sagen "Da brauchen sie nicht ins Krankenhaus, da gehen sie die Tage mal zum Hausarzt" und von Maßnahmen brauchen wir erst gar nicht anfangen. Selbst wenn der REF-NFS ein urologischer Halbgott ist und den Tiemann mit geschlossenen Augen rückwärts in der Harnröhre versenkt: Es gibt schlichtweg keine gesetzliche Grundlage, die es ihm erlaubt. Er ist kein Arzt, kein Heilpraktiker, kein examinierter GuK. Und selbst wenn: Soll dann das REF böse gesagt noch Kathetertaxi machen? Denn wenn sich rumspricht, dass die 112 auch DK wechselt, am Ende billiger ist als der Pflegedienst (oder mangels Abrechenbarkeit gar kostenlos??) und notfalls sogar mit Blaulicht kommt, beginnt in manchem Pflegeheim das Grinsen.

Zitat von Blodwyn76

Wenn diese Einsätze bzw. unnötigen KH-Einweisungen durch REF oder was auch immer vermieden werden könnten, warum nicht.

Joa, grundsätzliche Zustimmung. Nur: Wie will man Personal für diesen Job motivieren? Die von dir aufgezählten Beispiele zählen für uns alle wohl zu den nervigsten und unangenehmsten Einsätzen im Rettungsdienst.

Und jetzt soll ein Kollege 24/7 fast nur das machen: Rausfahren um mit den Angehörigen über den ärztlichen Bereitschaftsdienst zu lästern, der trotz dreimaligem Anruf nach 10 Stunden immer noch nicht bei der 87jährigen Oma mit 39,7 Fieber ist, danach zum alkoholkranken Sozialfall, der zuverlässig jede Nacht um drei aus Langeweile den Rettungsdienst ruft und im Anschluss noch ins Pflegeheim um zu beurteilen, ob der als gezogen gemeldete DK wirklich gezogen ist?

Ein Rettungsmittel wird man am Ende auch nur im zweiten Fall einsparen können, denn sowohl beim fieberhaften Infekt wird's auf eine Krankenhauseinweisung rauslaufen und auch den DK wird jemand neu legen müssen - das Pflegepersonal im Heim offensichtlich nicht (sonst hätten sie ja nicht den Rettungsdienst gerufen) und der REF-NFS mangels fachlicher und rechtlicher Kompetenz auch nicht.

Zitat von Lukas9936

interessanterweise gibt es ja in Bayern ein recht aktuelles Schreiben des Innenministeriums das die Kreuzverwendung von RTW im KTP Bereich bis auf wenige Ausnahmen (nicht disponibel, Transporte zum KH, Dialyse/Ambulanzhinfahrten mit Termin) verbietet. Nach dem Schreiben dürfte zb ein RTW auch grundsätzlich (!ohne Ausnahme!) keine Heimfahrten mehr durchführen.

Das ist ein schöner Papiertiger. "Nicht disponibel" wird die Fahrt schon dann, wenn z.B. bei der eigentlich nicht zeitkritischen Heimfahrt/Ambulanzrückfahrt/Verlegung das abgebende Haus androht, ansonsten mangels Betten oder Overcrowding abzumelden.

Zitat von pillenhaendler

Joa, grundsätzliche Zustimmung. Nur: Wie will man Personal für diesen Job motivieren? Die von dir aufgezählten Beispiele zählen für uns alle wohl zu den nervigsten und unangenehmsten Einsätzen im Rettungsdienst.

Und jetzt soll ein Kollege 24/7 fast nur das machen: Rausfahren um mit den Angehörigen über den ärztlichen Bereitschaftsdienst zu lästern, der trotz dreimaligem Anruf nach 10 Stunden immer noch nicht bei der 87jährigen Oma mit 39,7 Fieber ist, danach zum alkoholkranken Sozialfall, der zuverlässig jede Nacht um drei aus Langeweile den Rettungsdienst ruft und im Anschluss noch ins Pflegeheim um zu beurteilen, ob der als gezogen gemeldete DK wirklich gezogen ist?

Ein Rettungsmittel wird man am Ende auch nur im zweiten Fall einsparen können, denn sowohl beim fieberhaften Infekt wird's auf eine Krankenhauseinweisung rauslaufen und auch den DK wird jemand neu legen müssen - das Pflegepersonal im Heim offensichtlich nicht (sonst hätten sie ja nicht den Rettungsdienst gerufen) und der REF-NFS mangels fachlicher und rechtlicher Kompetenz auch nicht.

ggf. wäre hier in vielen Fällen auch (wie glaube ich beim Gemeinde-NotSan auch gemacht) eine teleärztliche Unterstützung die Lösung. Da würde es in meinen Augen zumindest mehr Sinn machen als beim Tele-Notarzt (wieder anderes Thema). Klar, alles lässt sich nicht abfangen, aber vieles wahrscheinlich schon. Oft sind die Pat. oder Angehörigen ja schon zufrieden, wenn ihnen eine praktikable Lösung geboten wird („morgen zum HA“, „in der Apotheke das vom Tele-Doc verordnete Medi abholen“, Kontakt zum Pflegedienst herstellen). Das kann der RTW aber oft schon aus Zeitgründen nicht.
Zumindest wird versucht eine Lösung zu finden. Weil wie gesagt: darauf dass die anderen Player Lösungen bieten warte ich schon zu lange…

Zitat von Falkenzucht

Man könnte auch die Berufsgruppe nehmen, die diese Maßnahmen größtenteils in der Ausbildung erlernt und damit anwenden kann: Pflegekräfte.

Hab ich auch nichts gegen, das Konzept der Gemeindeschwester war gut, bin ich der Meinung. Die KBV wäre gut beraten, das wieder einzuführen IMHO. Aber das geht ja gegen die Heiligkeit eines anderen Berufes...

Die Frage ist, wie wir dann die PFP aufqualifizieren für die anderen Aufgaben, wenn die multi-use sind wie der GNFS. Wenn wir aber GPFP rein für KÄND einsetzen - sofort!

Zitat von Blodwyn76

ggf. wäre hier in vielen Fällen auch (wie glaube ich beim Gemeinde-NotSan auch gemacht) eine teleärztliche Unterstützung die Lösung...

Es wird sehr selten Telemedizin gemacht. Die Erfahrung ist leider, dass die Beratung oft in "zur Sicherheit einmal abchecken" endet. Vermutlich auch, weils für den beschäftigten ITS-Klinikarzt einfacher ist das nach 4min Gespräch zu empfehlen, anstatt sich über 15min in den Fall zu denken.