Ich befürchte doch sehr, dass auch mit der Einführung des Notfallsanitätergesetzes die ewige Klopperei zwischen ärztlichem und nicht-ärztlichem Personal kein Ende nehmen wird. :morning1:
Irgendwie juckt es mich geraden in den Fingern, meine Gedanken zu dem Thema nochmals en-detail aufzudröseln und ich freue mich natürlich über jeden, der genug Zeit hat, meine Gedanken zu lesen, nachzuvollziehen und zu kommentieren oder auch zu kritisieren.
Einige Punkte geben auch meine eigenen Gedanken zu verschiedenen Zeiten meiner rettungsdienstlichen Karriere wieder, das muss nicht für jeden zutreffen, aber ich behaupte, dass Teile davon doch jedem bekannt vorkommen müssten.
Schauen wir uns also erstmal den Rettungsassistenten an sich an. I.d.R. hat sich also irgendwer nach Zivi, FSJ oder BufDi dazu entschieden eine Ausbildung im Rettungsdienst zu machen. Das ergibt sich meist daraus, dass man im mehr oder minder qualifizierten Krankentransport eine gewisse Zeit Patienten durch die Gegend gefahren hat und immer neidisch auf die Kollegen geschaut hat, die dann mit dem RTW mit Blaulicht rausfahren.
Natürlich hat man jetzt schon ein Jahr Berufserfahrung, denn man ist ja als RH/RS auf einem KTW eingesetzt und fährt meistens von Heim zu Krankenhaus und zurück und tatsächlich entpuppte sich doch der eine oder andere Einsatz als Notfall, der dazu führte, dass man sich doch RTW und NA nachbestellt hat und sich in der Wartezeit mit Blutdruckmessen und O2-Gabe vergnügt hat. Dennoch war es immer wieder interessant und spannend.
Nach dieser Dienstzeit hat man sich dann für eine Fahrschule und eine Rettungsdienstschule seiner Wahl entschieden, meistens auf Empfehlung der Kollegen oder nach Recherche im Internet, hat alles in allem ca. 5000€ auf den Tisch gelegt, seine Fahrerlaubnisklasse mind. C1 erworben und 3 Monate RA-Lehrgang besucht. Tatsächlich habe ich noch meine Stundenpläne gefunden und mal rekapituliert, was ich dann dort wirklich gelernt habe und mir überlegt, welches Wissen denn auf anderen Wegen in das Vakuum zwischen meine Ohren gedrungen ist.
Da war zunächst mal eine Woche Feuerwehrtechnik. Klar, es ist ja auch gut zu Wissen, was die Kollegen der Abteilung "Dumm, Stark, Wasserdicht" (nicht ernstzunehmen, nur ein Spaß 
) denn so können. Wie werden Autos aufgeschnitten, Was kann eine Drehleiter, wie kann man auch mit dem Feuerlöscher vom RTW ein Feuer bekämpfen, was ist bei gefährlichen Gütern zu tun, etc.
Sicherlich Dinge, die ein RA mal gehört haben sollte. Von Können kann man hier schon garnicht sprechen, denn die Momente in denen ich mich damit wirklich auseinandersetzen musste, waren nun doch wirklich sehr selten.
Dann ging es weiter mit Dingen wie Terminologie, Staatsbürgerkunde und Rechtsfragen. Sicherlich gut, wenn man auch die Fachtermini ungefähr verstehen kann, Staatsbürgerkunde gehört irgendwie ja auch zu jeder Ausbildung dazu und eine ungefähre Ahnung, welche Gesetze die Tätigkeit des einzelnen betreffen sind sicherlich auch gut. Dann gab es noch Grundlagen in Biologie, Chemie und Physik und damit waren dann schon 3 Wochen des Kurses (also 25%) rum... Nach dem RS-Lehrgang, der qualitativ sehr wechselhaft sein kann (Bei einigen war es eher der LSM-Lehrgang verbunden mit der Erprobung von C2H5OH am eigenen Körper, bei mir war es zum Glück nicht so) also noch kein Wort von Medizin.
Von den restlichen 75% des Kurses, entfielen dann die 50% auf Medizin und die übrigen 25% auf Dinge wie MANV, etc. die man auch auf jeden Fall wissen muss, aber im Vergleich zu medizinischen Notfällen doch eher selten sind. (Was auch gut so ist.)
In den 6 Wochen Medizinischer Ausbildung sind dann noch mind. 2 Wochen Praxistraining enthalten (MegaCode, TraumaCode, wasauchimmer). Es bleiben also genau 4 Wochen, in denen man sein medizinisches Wissen für alle Arten von Notfällen erhält. Viel passt da wirklich nicht rein. Ich möchte noch erwähnen, dass es auch Kollegen gab, die menschlich zwar total nett waren, allerdings der geistige Horizont lies zu wünschen übrig. Bedeutet, dass das Lerntempo, was mir eher deutlich zu langsam war, für die Kollegen schon eine deutliche Überforderung darstellte.
Weiter gehts mit dem Krankenhauspraktikum, 3 Monate an der Zahl. Monat 1: Notaufnahme - der häufigste Satz war: "Berthold, mach mal Standard!" Also: Blutdruck, Temperatur, EKG, SpO2, Blutröhrchen stellen, pflegerischen Aufnahmebogen abfragen. Der nächsthäufige Satz war: "Berthold, Räum mal Raum XY auf!", Also: Trage wischen Müll wegräumen, etc. In der verbleibenden Zeit konnte man sich dann doch mal von den diensthabenden Ärzten das eine oder andere Zeigen und erklären lassen, aber das war es dann auch schon.
Monat 2: Anästhesie: Medikamente aufziehen, Pat. ans Monitoring anschließen, Zugänge legen, Maskenbeatmung und - wenn die Famulanten grade nicht da waren - auch mal eine Intubation. Nettes Skilltraining und wenn man interessiert ist und sich auch das eine oder andere angelesen hat, wirklich spannend. (Finde ich).
Monat 3: Intensivstation: Meistens Pflege pur, Pat. waschen oder Ihnen dabei helfen, Essen verteilen, Vibraxxen (gibts das noch?), vllt mal unter Aufsicht ein Medikament aufziehen und das war es dann auch. Leider blieb nur wenig Zeit mal die eine oder andere medizinische Frage zu klären.
Danach ging es dann wieder zurück an die RA-Schule, 2 Wochen Wiederholung und Prüfungsvorbereitung und die Prüfung mit Staatsexamen, anschließendem Grillen und der Erprobung von C2H5OH am eigenen Körper.
Nachdem man sich dann von der akuten Vigilanzminderung ethyltoxischer Genese erholt hat begann auch schon das Anerkennungsjahr. Auf den verschiedenen Wachen, auf denen ich bisher tätig war, gab es im großen und ganzen 2 Möglichkeiten, sein Anerkennungsjahr zu überstehen: Ich bin erstmal 6 Monate lang KTW gefahren... genau so wie im FSJ. Das kannte ich, das konnte ich und manchmal habe ich Patienten doch eher als Notfall eingeschätzt, als noch vor dem RA-Lehrgang, also den Transport auf RTW (ggf. +NA) verlagern. Dann kamen 6 Monate RTW auf einer Großstadtwache: Viele Einsätze und genausoviel Müll... Betrunkene Einsammeln, Hyperventilationen beruhigen, etc. alles was medizinisch aufwändiger und interessanter sein konnte, verschwand postwendend im NAW. Die wirklich interessanten und lehrreichen Einsätze waren selten. Dann kam noch der Tag, an dem ich mein Abschlussgespräch hatte, 30min plaudern und 2 Wochen später gab es die Urkunde...
Die andere Variante, die ich bei einem Kollegen erlebt habe, war das Anerkennungsjahr auf einer Kleinstadtwache im ländlichen Bereich... Pro RTW/Tag 3-4 Einsätze, davon das meiste Krankentransporte (mal mit, mal ohne Blaulicht), dafür schon öfter mal den schweren VU.
Unterm Strich kommts aber ja doch irgendwie auf das gleiche raus.
So, dann war man also RA und - zumindest rechtlich - dafür geeignet, im RTW mit einem frisch gebackenen RS als Fahrer vorne rechts zu sitzen.
Wenn wir also von einheitlichen Bedingungen reden wollen, dann reden wir auch vom kleinsten Gemeinsamen Nenner, aller im RD beteiligten Mitarbeiter. Und dieser sieht -für mich- genau wie der oben genannte Status aus. Und ich gebe zu, dass ich in dieser Situation nicht wirklich darüber hätte nachdenken wollen, dem Patienten eigenverantwortlich Medikamente zu verabreichen. Auf Grund der Prüfungsvorbereitungen konnte ich dir zwar die gängigen Dosierungen, Wirkungen und Nebenwirkungen aller gängigen Notfallmedikamente herunterbeten (Vermutlich besser als heute), aber ohne jemanden der mir nochmal bestätigt, dass es richtig ist und auf mich aufpasst, hätte ich mich das nur schwerlich getraut. Die Erfahrung, die mir das nötige Selbstvertrauen gibt, mir eine Medikamentengabe im gewissen Rahmen zuzutrauen, habe ich mir schwer und an vielen unterschiedlichen Stellen (nicht nur im RD) erarbeitet.
Kommen wir aber auch nochmal auf die Notärzte zu sprechen, ich bin mir der Tatsache bewusst, dass die allermeisten Notärzte mehr sind, als das, was ich hier beschreibe, ABER: Die Tatsachen, die ich gleich beschreiben werde, entsprechen der Wahrheit und ich versichere, dass ich diese genauso von ärztlichen Kollegen berichtet bekommen habe. Ich umschreibe mal kurz die Geschichte, des Notarztes X. Notarzt X kommt ursprünglich aus ärmlichen Verhältnissen in einem osteuropäischen Land. Unter großen Entbehrungen konnte die Familie von Dr. X ihm das Studium ermöglichen.
Nach dem Studium beschloss X auf Grund des Einkommens, des Gesundheitssystems und der offenen Stellen hierher nach Deutschland zu kommen und fand auch tatsächlich eine Stelle. X hatte beschlossen, sich möglichst schnell die deutsche Sprache anzueignen und zu verbessern, eigentlich wollte er auch einen Kurs besuchen.
Nun kam er aber in die Mühlen der Klinik und wurde sozusagen durchgereicht. Weil er nur ein rudimentäres Sprachverständnis hatte, entgingen ihm viele Informationen und er wurde von den Kollegen sozusagen für die bonverbalen-ärztlichen Hilfstätigkeiten eingesetzt und bekam auch seinen Notarztkurs, denn der Notarztdienst wurde a) von jedem Kollegen erwartet und b) war der Notarztdienst bei den meisten Kollegen unbeliebt und ein notwendiges Übel. Genauso für Kollege X, der sich seine Karriere eigentlich in einem anderen Fachgebiet vorgestellt hatte. Der Sprachkurs entfiel übrigens dann auch auf Grund der Dienstbelastung.
Also war X fortan Notarzt und die rettungsdienstlichen Kollegen hatten manchmal den Eindruck, er sei der einzige Notarzt, den es am Ort gibt. Grundsätzlich war X auch ein sehr netter und umgänglicher Mensch, allerdings kam es im Einsatz immer wieder zur Problemen, denn erstens hatte X sehr große Probleme, in Stresssituationen zu verstehen, was eigentlich los war, denn er tat sich mit der deutschen Sprache schwer. Weiterhin konnte er sich auch nur schwer gegenüber den Patienten ausdrücken und ausserdem hatte er keine Lust auf die ewigen Notarztdienste und versuchte, diese Tätigkeit soweit nebenher auszuüben wie es nur geht, also: schnell zum Patienten, schnell wieder weg und sich dann garnicht mehr weiter mit dem Gebiet der Notfallmedizin beschäftigen.
Wir sehen hier also schon Probleme, die uns im Einsatz erwarten könnten. (Für viele Notärzte trifft dies natürlich nur partiell zu, für andere garnicht).
So, jetzt haben wir also schonmal einen Notarzt und eine RTW-Besatzung. Fehlt noch ein Einsatzgebiet. Auch hier möchte ich mal meine verschiedenen persönlichen Erfahrungen und Erkenntnisse auf ein Mindestmaß kumulieren.
Nehmen wir jetzt mal die Kleinstadtwache mit 2-3 RTW + NEF am örtlichen Krankenhaus. Der nächste Notarzstandort ist ca. 20-30km entfernt am nächsten Krankenhaus und es kommt durchaus mal vor, dass der eine oder der andere Notarztstandort nicht besetzt sind, entweder, weil das Personal fehlt oder weil der diensthabende NA doch im OP steht. Zusammengefasst bedeutet dies, dass ein Notarzt im günstigsten Fall in ca. 8 Minuten vor Ort ist, im ungünstigsten Fall, kann es auch mehr als 30 Minuten dauern, bis wir unseren Notarzt an der Einsatzstelle haben.
Wenn wir jetzt alle beschriebenen Mindestsituationen zusammenfassen, haben wir einen katastrophalen Einsatz.
Zum Glück, treffen in den seltensten Fällen all diese Faktoren auf einen Punkt zusammen, aber es wäre möglich.
Überlegen wir uns also, wo wir hier am System schrauben können, um aus diesem katastrophalen Einsatz einen durschnittlichen Einsatz zu machen.
Fangen wir mal von hinten an:
Struktur des Einsatzgebietes:
Was können wir tun?
Die Verfügbarkeit des Notarztes verbessern!
Wie?
Erstmal müsste der Notarzt ein eigener Dienst sein, damit der NA bei innerklinischen Problemen nicht abgemeldet wird.
Warum geht es nicht?
Weil es Geld kostet. Denn es müsste ja ein zusätzlicher Arzt bezahlt werden und das möchte weder die Klinik, noch der Träger des Rettungsdienstes.
Wie noch?
Die Notarztdienste so vergüten, dass es keinen Personalmangel gibt.
Warum geht es nicht?
Es kostet Geld, welches die Kostenträger nicht ausgeben wollen.
Wie noch -2 ?
Mehr Notarztstandorte
Warum geht es nicht?
s.o.
Fazit:
So lange Träger des Rettungsdienstes, die Kliniken die die Notärzte stellen und die Kostenträger nicht bereit sind, für die nötige Qualität zu zahlen, gibt es hier keine Chance etwas zu ändern.
Bevor ich jetzt auf die Lösungsansätze für die anderen beiden Teilbereiche eingehe möchte ich gerne ein paar Worte zu dem enstehenden Konflikt schreiben.
Aus der (mutmaßlichen) Sicht der Notärzte: Der Arzt sieht den oben genannten Mindeststandard beim Rettungspersonal und überlegt sich, ob denn dieser Kollege in der Lage ist a) Eine richtige Arbeitsdiagnose zu stellen und b) richtig darauf zu reagieren und das auch noch mit c) Maßnahmen, die bei falscher Anwendung ein deutliches Gefährdungspotential bieten (Vgl. invasive Maßnahmen und Basismaßnahmen).
Hier halte ich es für durchaus verständlich, dass hier erstmal ein generelles NEIN kommt (aber so, wie ich es in den meisten Diskussionen erlebt habe, immer mit einem deutlichen ABER)
Dann nehme ich jetzt mal die Sicht des Rettungsdienstpersonals:
Man steht bei einem Patienten, kriegt zu hören, dass der NA eine Ewigkeit braucht und weiß auch noch, dass derjenige, der gleich hier aufschlägt a) das Problem selten vollumfänglich erfasst und b) Keine Lust hat, überhaupt etwas zu tun. Weiterhin kennt der Rettungsdienstler diese Einsätze schon und weiß, dass hier sowieso nur irgendwas halbherziges rumkommt.
Weiterhin haben wir jetzt sogar noch einen Rettungsdienstler vor Ort, der sich regelmäßig in den richtigen Fachbereichen fortbildet und der schon viele invasive Therapien mit-durchgeführt hat und somit möglicherweise mit einigen Arbeitsweisen mindestens genauso vertraut ist, wie der erwartete NA. Da ist es nur logisch, dass hier die Erwägung erfolgt, sich die Zeit zu sparen, das Notwendige selbst zu erledigen und den Patienten schon im Krankenhaus zu haben bevor der bestellte Notarzt eintrifft.
Ich bitte an dieser Stelle davon abzusehen, auf der Fähigkeit einzelner Kollegen zur Selbsteinschätzung und Selbstreflektion herumzuhacken. Ich weiß selbst, dass dies nicht bei allen Menschen so gut funktioniert und dass die meisten davon auf das Einholen einer anderen Meinung verzichten.
Nachdem wir ja an der Struktur tendentiell nicht viel ändern können kommt nun die Frage:
Wie verbessern wir die Versorgung der Patienten (oder halten zumindest den Standard)?
Notärztlich:
Wir sorgen dafür, dass die Notärzte auch wirklich alle:
a) der deutschen Sprache mächtig sind
b) auch grundsätzlich Motiviert sind, diesen Job zu erledigen und
c) sich genau wie die Rettungsdienstmitarbeiter auch regelmäßig im Bereich der rettungsdienstlichen Versorgung fortbilden (Nach Möglichkeit mit den gleichen einheitlichen Standards, wie der Rettungsdienst auch, damit das Handeln des anderen verständlich wird und sich auch ineinander verzahnt.
Problem:
Teuer! Man kann nicht mehr jeden ärztlichen Kollegen einfach zum Notarztdienst verpflichten, man müsste eigene Stellen schaffen und man müsste die richtigen Ärzte auch angemessen für den Job bezahlen.
Rettungsdienstlich:
Wir sorgen dafür, dass
a) nicht jeder, der das nötige Kleingeld auf den Tisch legt auch RA wird, sondern auch auf seine menschliche und intelektuelle Eignung geprüft wird.
b) die Ausbildung eine richtige Ausbildung wird, in der ausreichend theoretisch und praktisch Fähigkeiten und Fertigkeiten gelehrt werden und der Azubi nicht nur billige Arbeitskraft ist..
c) der Mitarbeiter des Rettungsdienstes eine Chance bekommt, den -nicht zur Verfügung stehenden- Notarzt teilweise zu kompensieren um den Patienten dann in die Obhut des Klinikarztes zu bringen, der -möglicherweise- schneller zur Verfügung steht, als der NA an der Einsatzstelle
d) Diese Chance aber daran geknüpft wird, dass die Maßnahmen nicht nur theoretisch gelernt werden, sondern auch in einem Curriculum praktisch gelernt werden und auch eine regelmäßige fachpraktische Fortbildung unter entsprechender Supervision erfolgt.
e) Es klar definierte Richtlinien gibt, nach denen zu handeln ist (und das nach Möglichkeit bitte auch landes- oder bundeseinheitlich)
f) Ein Verständnis von und für beide Seiten entwickelt wird, damit der Rettungsdienstler auch nachvollziehen kann, warum die Ärzteschaft eben nicht möchte, dass wir bestimmte Dinge tun (s.o. Mindeststandard), aber auch ein Verständnis seitens der Ärzteschaft, dass es gerade in der Medizin darum geht, Leiden zu lindern und der Rettungsdienstler sich dann fragt, warum er Dinge, die er gelernt hat nicht tun soll/darf.
Problem:
Es gibt so viele Aspekte, die für eine Entwicklung dieser Lösung berücksichtigt werden müssen (die Liste erhebt auch keinen Anspruch auf Vollständigkeit) und es müssen so viele Vorurteile und schlechte Erfahrungen zurückgestellt werden und dieser Schnitt, der hier eigentlich notwendig wäre, um auf einer neuen Basis neu zu starten geht leider nicht kurz und knapp, sondern er dauert, weil man keinen Schalter umlegen kann.
Dennoch arbeiten wir derzeit hauptsächlich nur an diesem Punkt im System, wenngleich es deutlich einfacher wäre, wenn man an allen genannten Schrauben drehen würde... Stellt sich die Frage:
Warum?
Und auch hier sind wir wieder beim Geld. Keiner sagt, er möchte gerne mehr bezahlen. Also ändern wir ein Gesetz und zwingen die Beteiligten einfach dazu, die Mehrkosten zu tragen. Und das geht an dieser Stelle einfacher als an den anderen genannten, obwohl die Diskussion hier deutlich schwieriger ist.
Fazit:
Wir arbeiten hier mit den verschiedensten Leuten, mit den verschiedensten Vorurteilen und Negativerfahrungen zusammen. Keiner greift sich selbst oder seinem eigenen Berufsstand mal kritisch an die Nase, denn das könnte ja die eigene Position schwächen, deshalb suchen wir die Fehler immer woanders. Ende vom Lied ist, dass wir immer nur halbgare Lösungen bekommen, denn wenn jeder auch mal seine eigenen Schwächen zugeben könnte, könnte man auch den anderen Beteiligten erlauben, hier kompensierend einzugreifen.
Also freue ich mich auf ein Notfallsanitätergesetz, was zumindest dazu führt, dass die neuen Kollegen besser ausgewählt und ausgebildet werden, wenngleich diese vermutlich nachher noch weniger wissen werden, was sie denn nun tun sollen und immer wieder einzelnes Leid gegen eigene (Rechts-)unsicherheit und gegen die strukturellen Probleme abwägen müssen.
Mir erscheint es manchmal so, als könnte man nur mit einer ganz extremen Lösung Sicherheit schaffen. Entweder: Wir machen die Rettungsdienstler wirklich nur noch zu Fahrern und "Anreichern des Arztes", dann müsste es folglich aber auch zu JEDEM Einsatz einen Notarzt geben oder aber wir schaffen die Notärzte ab, gestatten dafür den Rettungsdienstlern aber auch vollumfänglich abgesichert alle gelernten, notwendigen Maßnahmen zu etablieren und den Patienten dann in der Klinik in ärztliche Obhut zu übergeben. Dann wäre das Hickhack jedenfalls mal grundsätzlich beseitigt.
Ich danke den Lesern, die bis hierhin durchgehalten haben und hoffe wie immer auf viele Meinungen, Stellungnahmen, Kritiken, wasauchimmer :hi:
