Aktueller Stand der Novellierung | Notfallsanitätergesetz

    Zitat von thh

    Bereits daraus kann man m.E. ableiten, dass die Intubation - oder die Anwendung von Larynxtuben pp. - eine Maßnahme ist, die der NotSan ausführen können muss, weil hier wohl kaum die Einlage eines Güdeltubus oder das Überstrecken des Kopfes zu verstehen sein kann.


    Ich teile Deine Auffassung, thh. Siehe aber etwa die an anderer Stelle verlinkten Handlungsempfehlungen BW (im Entwurfsstadium), Ziff. 1 auf Bl. 7, wo lediglich ein supraglottischer Atemweg als NotSan-Maßnahme beschrieben wird. Das führt dann - wenn man das Thema beiseite lässt, wer eigentlich auf welcher Grundlage SOP verbindlich einführt - zu der Frage, ob ein Normkonflikt zwischen den SOP und der Ausbildungsregelung besteht.

    Zitat von Ani

    Man kann Notfallsanitäter nur zu etwas verpflichten, was sie auch wirklich sicher beherrschen. Und das ist mehr als die Dosierung eines Medikamentes oder bunte Riesenpfeile auswendig zu lernen.


    Dafür fehlt vielerorts die Sensibilität. Es geht ja aber sogar noch darüber hinaus. Siehe etwa die verlinkten Handlungsempfehlungen BW, Ziff. 2 auf Bl. 8 der Unterlage: "Erwäge" Prednisolon. Da soll der NotSan letztlich eine eigenständige Bewertung anstellen. Das "erwäge" taucht dann direkt darunter auch als Hinweis an den Notarzt auf. Man wünscht sich als Leser eine Erläuterung des von den Verfassern gesehenen Unterschiedes.


    Ziff. 5 auf Bl. 11 verlangt eingangs die Bewertung, ob eine Herzrhythmusstörung instabil ist, danach, ob eine "Besserung" nach Medikamentengabe eingetreten ist. Beides dürfte wertungsabhängig sein. Und dass die Gabe von Morphin bei abdominellen Beschwerden ohne Notarztruf (Ziff. 17 auf Bl. 24) jedenfalls aus rechtlicher Sicht ein Problem ist, wurde hie rund anderenorts ja schon angesprochen.


    Ich habe nur einmal Beispiele aufgeschrieben. Schon beim Überfliegen sind mir noch ein paar weitere Fragen durch den Kopf gegangen. Aber das würde zu weit führen.

    Zitat von Ani

    Genau da sehe ich das Problem: da sie nicht ausreichend erlernt werden können, werden sie auch nicht sicher anwendbar sein.


    Im Ernst: siehst Du da einen grundsätzlichen Unterschied zum Notarzt, der nicht in der Anästhesie - oder der Chirurgie - tätig ist, sondern in der Inneren Medizin, oder gar als niedergelassener Arzt? Ich bezweifele zum einen auch da, dass gerade spezielle invasive Maßnahmen wirklich so oft ausgeführt werden können, dass sie "beherrscht" werden, und zum anderen habe ich erhebliche Zweifel, dass der Internist nach 5 oder 10 Jahren Innerer oder der niedergelassene Hausarzt diese Maßnahmen weiterhin beherrscht.


    Dennoch wird man an den Notarzt - zu Recht! - den Anspruch stellen, dass er solche Maßnahmen vor Ort durchführen muss, wenn sie indiziert sind. Was soll er sonst auch da? Nicht intubieren kann auch der RA. ;)


    Zitat von Ani

    Man kann Notfallsanitäter nur zu etwas verpflichten, was sie auch wirklich sicher beherrschen. Und das ist mehr als die Dosierung eines Medikamentes oder bunte Riesenpfeile auswendig zu lernen. Für die notwendige praktische Erfahrung werden sie nicht genug Fälle haben, die sie eigenständig abarbeiten müssen.


    Ob der jetzige Weg sinnvoll ist, mag ich nicht beurteilen. Ich schaue mir in erster Linie die - rechtliche - Konsequenz an ...

    Zitat von thh

    Im Ernst: siehst Du da einen grundsätzlichen Unterschied zum Notarzt, der nicht in der Anästhesie - oder der Chirurgie - tätig ist, sondern in der Inneren Medizin, oder gar als niedergelassener Arzt?


    Im Ernst auch da, denn auch der von Dir angesprochene Allgemeinmediziner hat es zumindestens mal gelernt und mit entsprechender Erfahrung gemacht.

    Zitat von Schmunzel

    Und dass die Gabe von Morphin bei abdominellen Beschwerden ohne Notarztruf (Ziff. 17 auf Bl. 24) jedenfalls aus rechtlicher Sicht ein Problem ist, wurde hie rund anderenorts ja schon angesprochen.


    Das würde ich noch deutlicher formulieren:


    Die Gabe von Betäubungsmitteln ist nur "im Rahmen einer ärztlichen Behandlung" erlaubt, wenn diese Behandlung lege artis erfolgt, denn nur dann ist die Anwendung "begründet" im Sinne von § 13 Abs. 1 S. 1 BtMG. Eine ärztliche Behandlung erfordert aber als integralen Bestandteil die ärztliche Untersuchung. Selbst wenn man das nicht so sehen wollte, wäre jedenfalls eine ärztliche Behandlung mit Betäubungsmitteln ohne ausreichende Untersuchung nicht lege artis und damit auch nicht begründet (dazu gibt es Rechtsprechung aus dem Bereich der Substitutionstherapie und neuerdings auch der Schmerztherapie, inzwischen auch obergerichtlich und höchstrichterlich).


    Eine Gabe von Btm durch Assistenzpersonal ist legal daher immer nur nach ärztlicher Untersuchung möglich, bspw. auf Station oder auch in der Arztpraxis, nicht aber, bevor der Arzt den Patienten gesehen hat, denn dann handelt es sich entweder um gar keine oder jedenfalls eine nicht begründete ärztliche Behandlung. Das führt zur Strafbarkeit des Rettungsfachpersonals und ggf. auch des telefonisch "anordnenden" Arztes. Eine Rechtfertigung durch Notstand halte ich angesichts regelmäßig verfügbarer anderer medikamentöser Alternativen und unter Berücksichtigung der Rechtsprechung, die insoweit insbesondere zur "Patientenselbstversorgung" (mit Cannabinoiden ...) ergangen ist, für ausgesprochen zweifelhaft.


    Ich kann gerade im Bereich des Betäubungsmittelrechts nur ganz entschieden vor Experimenten warnen. Viele Überlegungen im Bereich der unerlaubten Ausübung der Heilkunde pp. sind v.a. akademischer Natur, jedenfalls, solange kein Patient geschädigt wird. Das ist im Bereich des BtMG ganz entschieden nicht der Fall. Ich habe regelmäßig mit Ärzten zu tun, die sich da ganz massiv in die Nesseln setzen, obwohl sie es eigentlich besser wissen müssten, und ich bezweifele ganz erheblich, dass der rechtliche Kenntnisstand des Rettungsfachpersonals besser ist. Vieles, was - auch ärztlich - in der Praxis regelhaft stattfindet, ist so verboten und strafbar. Das Betäubungsmittelrecht ist, wie das Arzneimittelrecht, strikt formal durchreguliert; im Unterschied zum Arzneimittelrecht sind die Strafnormen aber schärfer und vor allem in der praktischen Anwendung ist die Vorgehensweise eine ganz andere, zumal einerseits die Strafverfolgungsbehörden das BtMG insbesondere im Bereich des illegalen Umgangs mit BtM kennen und zum anderen dort regelmäßig vergleichsweise drakonische Strafen verhängt werden, was letztlich natürlich auch auf den Bereich ärztlicher - oder rettungsdienstlicher - Verstöße rückkoppelt.


    Und wenn es mal "schiefgeht", steht beim "normalen" tödlichen Behandlungsfehler eine fahrlässige Tötung (§ 222 StGB) im Raum, Strafrahmen Freiheitsstrafe von 1 Monat bis zu 5 Jahren oder Geldstrafe. Da kann durchaus, gerade im medizinischen Bereich, eine Geldstrafe herauskommen, die vielleicht noch nicht einmal eintragungspflichting ins Führungszeugnis ist (< 90 Tagessätze). Wer hingegen durch Verabreichung von Betäubungsmitteln leichtfertig - also gesteigert fahrlässig - den Tod eines anderen verursacht, ist mit einer Freiheitsstrafe von mindestens zwei und höchstens 15 Jahren dabei. Die Grenze, bis zu der eine Freiheitsstrafe noch zur Bewährung ausgesetzt werden kann, liegt bei zwei Jahren. Weil in der Regel nicht genau das Mindestmaß - und auch nicht genau das Höchstmaß - des Strafrahmens ausgeurteilt wird, ist es hochwahrscheinlich, dass eine solche Verurteilung zu einer zu verbüßenden Haftstrafe führt. Das ist sicherlich der "worst case", sollte aber die Dimensionen plastisch deutlich machen.


    Das ist kein Rechtsgebiet, das sich für Experimente eignet.

    Zitat von thh

    Das würde ich noch deutlicher formulieren:


    Das ist durchaus an geeigneter Stelle geschehen... aber es ist ja für einen guten Zweck :unknown: . Ich habe ja durchaus eine Neigung, bei der Beratung zumindest den Versuch zu unternehmen, vor dem Begehen von Straftaten zu warnen.

    Zitat

    Man kann Notfallsanitäter nur zu etwas verpflichten, was sie auch
    wirklich sicher beherrschen. Und das ist mehr als die Dosierung eines
    Medikamentes oder bunte Riesenpfeile auswendig zu lernen. Für die
    notwendige praktische Erfahrung werden sie nicht genug Fälle haben, die
    sie eigenständig abarbeiten müssen.

    ....die Argumentation stockt hier doch schon gewaltig, da selbst junge Notärzte nicht die Möglichkeit haben, sich die notwendige praktische Erfahrung anzueignen. Wer soll es dann machen, ...wenn nicht der junge Notfallsanitäter, der im Gegensatz zum Notarzt permanent in der Notfallrettung eingesetzt wird? Irgendwo muss man mal anfangen.


    ...das deckt sich sehr mit meinen beruflichen Erfahrungen!

    ...während derartige Argumente schlicht inkonsequent sind. Initiale Maßnahmen in der Notfallmedizin, die aufgrund rechtlicher Grundlagen kritisch sind, aber sachlich gesehen durchaus ihre Notwendigkeit haben können. Das erinnert an einen schweren Harndrang, dummerweise hat man aber keine 50 Cent in Tasche! Was machen? (alltägliche Probleme am Münchner Ostbahnhof)

    Alle Notärzte sind sich einig, daß sie die entsprechenden Erfahrungen im Krankenhaus gesammelt haben. Ich werde nicht müde zu berichten, daß ich zahlreiche Lungenödempatienten im Krankenhaus behandelt habe, bevor ich das erste Mal auf der Straße ran musste. Als ich meine erste Thoraxdrainage im Notarztdienst gelegt habe, habe ich ungefähr 5 dicke Bülau-Drainagen und 2 Pleurakatheter im Krankenhaus gelegt. Hinzu kamen ca. 5 Einmalpunktionen zum Ablassen eines Pleuraergusses. Und das gilt für die meisten, vor allem häufigen Therapien. Ärzte machen sie einfach öfter und haben deshalb mehr Erfahrung. Zudem haben sie mehr Mut, weil sie gewohnt sind invasiv zu arbeiten und auch mal was zu riskieren.

    Ich bin keine Ausnahme. Das gilt für jeden durchschnittlich tätigen Arzt, der neben seiner Notarztfunktion im Krankenhaus arbeitet. Egal, ob Chirurg, Internist oder Anästhesist. Inzwischen haben sogar die chirurgischen Weiterbildungsassistenten eine Pflichtzeit auf der ITS abzuarbeiten. Und Internisten arbeiten mehr mit Analgetika oder invasiv, als viele so glauben. Natürlich unterscheiden sich die Schwerpunkte etwas, aber insgesamt kommen Ärzte auf mehr praktische Erfahrungen in den für den Notfallsanitäter (oder jetzigen Rettungsassistenten) angedachten Therapien als nichtärztliches Personal. Auch wenn es schwerfällt, das zu akzeptieren, weil einem dann Argumente fehlen. ;-)

    In unserem Rettungsdienstbereich fahren zu einem erheblichen Teil junge Medizinstuden (innen). Ein Teil von ihnen hat mittlerweile die Seite gewechselt, da ihr Studium beendet ist und sie als junge Assistenzärzte u.a. auch in den Kliniken arbeiten. Der Kontakt zu einem Teil dieser Personen besteht immer noch. Deren Berichte decken sich bei weitem nicht mit Deinem letzten Post, Ani. Vielmehr wird berichtet, das durch die Spezialisierung der Ärzte eher das Gegenteil eintritt.

    Für eine Präzisierung wäre ich sehr dankbar. ich denke, daß man auch Einzelbeispiele entkräften kann. Die Spezialisierung fängt erst später an. Daß man natürlich auch eine Hol-Pflicht besteht und man die richtige Einstellung im Kopf haben muß (da bin ich vielleicht in der Tat eine Ausnahme), ergibt sich von selbst. Vor allem in einer Zeit, in der Ausbildung schwierig geworden ist. Der Notfallsanitäter dagegen hat diese Möglichkeiten noch nicht mal.

    Schön wie angeregt die Diskussion nie zum erliegen kommt ;)


    Ich werf dann mal noch in die Runde, dass es nicht sinnvoll sein wird SOPs zu erlassen, den hier ist nach meinem Wissen ein Abweichen vom Pfad nicht oder nur bedingt zulässig.
    §4 NotSanG (1):
    ... Dabei sind die unterschiedlichen situativen Einsatzbedingungen zu berücksichtigen. Die Ausbildung soll die Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter außerdem in die Lage versetzen, die Lebenssituation und die jeweilige Lebensphase der Erkrankten und Verletzten und sonstigen Beteiligten sowie deren Selbständigkeit und Selbstbestimmung in ihr Handeln mit einzubeziehen...




    Aus diesem Grund meine ich stehen in den "Handlungsempfehlungen" mögliche Vorgehensweisen am "Standardpatienten". Aber jede Situation muss individuell erwogen werden und dann mit bedarfsgerechter Anpassung gelöst werden.

    Zitat von Ani

    ... Daß man natürlich auch eine Hol-Pflicht besteht und man die richtige Einstellung im Kopf haben muß (da bin ich vielleicht in der Tat eine Ausnahme), ergibt sich von selbst. Vor allem in einer Zeit, in der Ausbildung schwierig geworden ist. ...

    Und daran fehlt es leider zu oft, denn viele werden von der Klinik verpflichtet Notarztdienste zu besetzen. Die Guten sind nach 3 Jahren auf der Oberarztstelle dann zu teuer für draußen.


    Die Fortbildungsbereitschaft im RD ist auch nicht optimal.

    Ich sehe ein Problem darin, dass viele zukünftige Notfallsanitäter und vor allen Dingen auch Arbeitgeber die Notwendigkeit für regelmässige praktische Wiederholungen manueller Tätigkeiten (wie etwa Laryngoskopie oder Intubation) nicht erkennen (wollen).


    Beispielsweise ist es in den meisten RD-Bereichen nicht üblich, erneut und regelmässig im KH zu hospitieren (während der Arbeitszeit), um unter ärztlicher Supervision einmal erlernte Maßnahmen zu trainieren. Hier entsteht auch eine Trennschärfe zur notärztlichen Tätigkeit, weil ein NotSan auch in der Klinik bestimmte Maßnahmen wie etwa eine Thoraxdrainage in der Regel nicht erlernen kann, da diese Maßnahmen insgesamt zu selten durchgeführt werden und daher den Ärzten (in Ausbildung) vorbehalten sind.


    Ein Vergleich zwischen NotSan und unterdurchschnittlichen Notarzt ist nicht zielführend. Es gibt leider sehr viele Notärzte, die nicht "fit genug" für den Notarztdienst sind, aber diese können nicht der Maßstab sein und solche Ärzte werden im Zweifel ebenfalls Probleme kriegen.

    ...es geht um die zukünftige Zielausrichtung des Notfallsanitäters und auch der Fragestellung:"Was kann er und was kann er nicht!" Tatsächlich ist es so, das es noch viele Barrieren (rechtliche, strukturelle und vor allem geistige) zu überwinden gilt. Einzig und allein in der zukünftigen Ausbildung sehe ich bedingte Fortschritte beim Notfallsanitäter, in den zukünftigen Kompetenzen sehe ich keinen wirklichen Willen der Verantwortlichen, etwas am heutigen System großartig zu verändern. Die Kompetenzzukunft des Notfallsanitäters liegt nach wie vor in der Willkür des ärztlichen Leiters sowie den finanziellen Möglichkeiten eines jeden Rettungsdienstbereiches. M. E. ist zudem mit dem NotSanG die Tätigkeitskompetenz im Gegensatz zum RettAssG eingeschränkt worden.


    Höhere Einstiegsqualifikation, mehr Ausbildung bei gleichbleibenden Tätigkeitsprofil im jeweiligen Rettungsdienstbereich ist der heutige und wohl auch zukünftige Sachstand. Eine zukünftig verbesserte Patientenversorgung und darum ging es beim Grundgedanken dieser angedachten Reform doch, kann ich nicht erkennen. Simit wird zu Recht diese Problematik von den Kritikern des Notfallsanitätergesetzes immer wieder festgestellt.

    Zitat von Mütom

    ...es geht um die zukünftige Zielausrichtung des Notfallsanitäters und auch der Fragestellung:"Was kann er und was kann er nicht!" Tatsächlich ist es so, das es noch viele Barrieren (rechtliche, strukturelle und vor allem geistige) zu überwinden gilt. Einzig und allein in der zukünftigen Ausbildung sehe ich bedingte Fortschritte beim Notfallsanitäter, in den zukünftigen Kompetenzen sehe ich keinen wirklichen Willen der Verantwortlichen, etwas am heutigen System großartig zu verändern. Die Kompetenzzukunft des Notfallsanitäters liegt nach wie vor in der Willkür des ärztlichen Leiters sowie den finanziellen Möglichkeiten eines jeden Rettungsdienstbereiches. M. E. ist zudem mit dem NotSanG die Tätigkeitskompetenz im Gegensatz zum RettAssG eingeschränkt worden.


    Höhere Einstiegsqualifikation, mehr Ausbildung bei gleichbleibenden Tätigkeitsprofil im jeweiligen Rettungsdienstbereich ist der heutige und wohl auch zukünftige Sachstand. Eine zukünftig verbesserte Patientenversorgung und darum ging es beim Grundgedanken dieser angedachten Reform doch, kann ich nicht erkennen. Simit wird zu Recht diese Problematik von den Kritikern des Notfallsanitätergesetzes immer wieder festgestellt.

    Du hast sicherlich mit vielem Recht was du schreibst aber du beachtest meiner Meinung nach die besseren Entwicklungsmöglichkeiten bei diesem nun drei jährigen Berufsbild überhaupt nicht. Und geh doch bitte nicht immer nur von Stagnation aktuell aus, es wird sicherlich auch in Bayern RD Bereiche geben wo man bald neue Wege der Kompetenzübertragung/ Erweiterung vornehmen wird. Warte mal 2-3 Jahre ab dann kann man erst eine sichere "Hochrechnung" vornehmen.
    In Bayern gibt es wenigstens ärztliche Leiter RD bei uns will man das nach wie vor nicht. Bestenfalls einen Vereinsarzt auf KV Ebene der das mit übernimmt. :sad:

    "...Was Sie brauchen haben Sie und was Sie nicht haben brauchen Sie auch nicht.."

    Mal Abwarten was sich da demnächst in BW tut, irgendwas muss sich ja tun :cool_1:


    Und für alle anderen wird wohl mindestens die Empfehlung des BVÄLRD gelten.

    Zitat von MBela

    Ich werf dann mal noch in die Runde, dass es nicht sinnvoll sein wird SOPs zu erlassen, den hier ist nach meinem Wissen ein Abweichen vom Pfad nicht oder nur bedingt zulässig.
    §4 NotSanG (1):
    ... Dabei sind die unterschiedlichen situativen Einsatzbedingungen zu berücksichtigen. Die Ausbildung soll die Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter außerdem in die Lage versetzen, die Lebenssituation und die jeweilige Lebensphase der Erkrankten und Verletzten und sonstigen Beteiligten sowie deren Selbständigkeit und Selbstbestimmung in ihr Handeln mit einzubeziehen...


    Aus diesem Grund meine ich stehen in den "Handlungsempfehlungen" mögliche Vorgehensweisen am "Standardpatienten". Aber jede Situation muss individuell erwogen werden und dann mit bedarfsgerechter Anpassung gelöst werden.


    Mit den SOPs bezog ich mich auf die Ausbildung für die eigenständige Durchführung heilkundlicher Maßnahmen aufgrund von (§ 4 Abs. 2 Nr. 2 c) NotSanG), "nachdem zu erlernen ist ein "eigenständiges Durchführen von heilkundlichen Maßnahmen, die vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst oder entsprechend verantwortlichen Ärztinnen oder Ärzten bei bestimmten notfallmedizinischen Zustandsbildern und -situationen standardmäßig vorgegeben, überprüft und verantwortet werden". Das erfordert gerade Vorgaben für bestimmte Situantionen im Standardfall, und ich hatte es so verstanden, dass die Handlungsempfehlungen diese Anforderung abdecken sollen. Das schließt aber eine "bedarfsgerechte Anpassung" eigentlich gerade aus; die würde dann nämlich wiederum von der standardmäßigen Vorgabe abweichen und daher unter Nr. 1 c) fallen: "Durchführen medizinischer Maßnahmen der Erstversorgung bei Patientinnen und Patienten im Notfalleinsatz und dabei Anwenden von in der Ausbildung erlernten und beherrschten, auch invasiven Maßnahmen, um einer Verschlechterung der Situation der Patientinnen und Patienten bis zum Eintreffen der Notärztin oder des Notarztes oder dem Beginn einer weiteren ärztlichen Versorgung vorzubeugen, wenn ein lebensgefährlicher Zustand vorliegt oder wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind"


    Grüße,
    -thh

    Zitat von Mütom

    Vielmehr wird berichtet, das durch die Spezialisierung der Ärzte eher das Gegenteil eintritt.


    Ausnahmsweise muss ich hier Mütom in einem Punkt recht geben. Die Subspezialisierung des Fachgebietes Innere Medizin ist geradezu desaströs.
    Früher machte jeder seinen "Internisten" und dann den entsprechenden Schwerpunkt. Heute hat man junge Kardiologen, Hämatoonkologen und Gastroenterologen.
    Das führt dazu, dass junge Kardiologen kein Abdomen-Sono beherrschen und Gastroenterologen kein Herzecho können...
    Die Hämatoonkologen klammere ich hier aus, weil deren Fachgebiet nochmals sehr speziell ist...


    ABER:
    Das ist größtenteils für die Klinik relevant!


    Die Intensivzeit ist bei allen inhaltlich gleich, unabhängig davon, welche Fachrichtung sie erlernen.
    Ebenso verhält es sich mit der Zeit in der Notaufnahme.


    Daher vermischst du leider klinische Probleme mit präklinischen Problemen.