Notkompetenz wirklich für alle?

    Hallo zusammen!
    Habe exakt diesen Text unter http://www. rettungsdienst.de zum Thema Notkompetenz geschrieben. Mitglied Tamador hat mich gebeten, diesen text auch hier zu veröffentlichen, was ich damit auch vollziehe. Ist mehr eine persönliche Meinung:


    Hallo zusammen!
    Möchte mich, da ich hier neu bin, kurz vorstellen. Bin jetzt knappe 29 Lenze alt und im 2. Jahr meiner Facharztweiterbildung zum Anästhesisten irgendwo in NRW... Einer meiner Interessensschwerpunkte ist, wie könnte es hier anders sein, Notfallmedizin.
    Habe mit Interesse die Beiträge zum Thema Notkompetenz gelesen und muss jetzt auch mal was dazu schreiben, und zwar mehr so aus alltäglicher Erfahrung.


    1. Atemwegsmanagement: Habe jetzt geschätzte 400-500 Intubationen in den unterschiedlichsten Situationen hinter mich gebracht, meistens natürlich unter optimalen Bedingungen im OP! Ich denke auch, das ich hierbei nicht besser und schlechter bin als vergleichbare Kollegen in meinem Ausbildungsstand. Gerade deshalb bin ich der Meinung, dass man nie...also wirklich NIEMALS! den Respekt vor dieser Maßnahme verlieren sollte. Auch draussen wird nur intubiert, wenn es wirklich nicht mehr anders geht. Ein Beispiel: Die Internisten auf unserer Intensiv intubieren immer ohne Relaxanzien, einfach weil Ihnen die Erfahrung mit diesen Medikamenten fehlt!
    Viel wichtiger finde ich, ist für RS/RA der gescheite Umgang mit Maske + Beutel, ggf der Larynxmaske. RD-Praktikanten, die mit mir im Saal stehen, üben dies bis die Finger wund sind. Wie oft gibt es selbst in der Klinik unter optimalen Bedingungen nicht intubierbare Patienten? In der Whg zwischen Klo und Waschbecken wird es mit Sicherheit nicht einfacher.
    2. Medikamente: Finde ich ehrlich gesagt für die allermeisten RA (RS sowieso) und die allermeisten Medikamente vollkommen indiskutabel. Das Problem besteht meiner Meinung nach darin, dass
    1. die theoretische Ausbildung der RA zu kurz ist, um adäquate pharmakologische Kenntnisse zu erwarten
    2. man nicht nur wissen muss, inwiefern das Medikament, welches ich gebe, nutzt, sondern auch was es für einen Schaden anrichten kann und wie ich die komplikationen beseitige. Beispiele hierfür finden sich mannigfaltig in der Literatur. Das Problem betrifft selbst junge Assistenzärzte (will hier wirklich niemanden schlecht machen oder so)
    3. die Punkte 1 + 2 bewahrheiten sich allzuoft: Nach der Narkoseeinleitung, wenn etwas Zeit ist, mache ich mit meinen Praktikanten das Medikamentenquiz, meist sortiert nach Themenblöcken in Form von Fallbeispielen (also Z.B. allergische Reaktion O2, Supra verdünnt, Tavegil, Ranitidin, Kortison, Volumen; welche Medikamente zur Narkoseeinleitung etc. Die großen Fragezeichen in den leuchtenden Augen der Jungs und Mädels sprechen Bände....selbst die Dosierung von Supra zur Rea ist oftmals unbekannt.


    3. Habe auch den Petitions Beitrag gelesen. Eine Umsetzung dieser Petition halte ich unter den momentanen Bedingungen für ausgeschlossen und eigentlich auch nicht sinnvoll. Denn eine Ausweitung der Kompetenzen des RA bezieht sich dann nicht nur auf den Hauptberufler mit Routine und meist auch mehr Erfahrung, sondern auch auf Ehrenamtler, Freizeitrettungsrambos etc.
    Das in dem Petitionsschreiben genannte Beispiel der Landrettung mit langen Anfahrtszeiten des NA halte ich nur für bedingt zulässig, da unter dem Strich gesehen solche Einsätze immer noch selten sind und es immer eine Alternative gibt (Nachforderung des nächsten niederglassenen Arztes, Kassenärztlicher Notdienst, Scoop&run, oder einfach gut durchgeführte Basismaßnahmen). Ein System wie in den USA oder dem Vereinigten Königreich ist in Deutschland aus infrastrukturellen Gründen nicht durchführbar.



    Fazit: (Not)Kompetenz beschreibt im Rettungsdienst nicht allein den Zustand, dass man mit Medikamenten um sich schmeissen darf und man mit dem Laryngoskop in der Hand aus dem Wagen steigt, sondern vielmehr Umsicht, guter Patientenumgang, das Erkennen von kritischen Situationen und dann gut umgesetzte erweiterte Basismaßnahmen. Selbstüberschätzung ist in medizinischen Berufen fehl am Platze und wird immer wieder Patienten, dem eigenen Ruf und dem Ruf einer ganzen Berufsgruppe schaden. Wer volle Kompetenz in der Notfallmedizin erlangen möchte, wird um ein langes Studium nicht herumkommen. Dies ist auch gut so. Denn selbst mit Studium ist der Job oft schwierig genug.



    Grüße


    intensiv verlegen

    Hallo und herzlich Willkommen in unserer Runde.


    Interessanter Beitrag, aber ich denke, das die Einstellung dazu sich ändern wird, wenn Du selber am Bock sitzt. Unfähige RA gibst zumindest genauso viele wie unfähige Druiden.
    Es hat für mich den Eindruck, als würdest Du in den heutigen Rettungsdienst immer noch dern Einladen und Wegkarren ohne Ausbildung sehen, wie noch Anfang der 70er Jahre

    Hallo Klaus!


    1. klar gibts auch unfähige Ärzte, v.a. im RD. Dazu muss man aber folgendes feststellen. Sehr viele NA werden durch ihre Anstellung am Krankenhaus zum Verrichten von NEF/NAW Diensten gezwungen, ich selbe kenne einige Kollegen, die eigentlich gar nicht fahren wollen. Dementsprechend ist präklinische Notfallmedizin nicht deren Stärke.....
    2. bin bereits gefahren (ca. 300 NEF Einsätze als begleitender Arzt). ganz abgesehen davon kann man sich auch bei Übergaben von Patienten auf der Intensiv, im Schockraum, aufnahme o.ä. ein Bild von RD.Personal machen. Die angegebenen Beispiele sollten dies beleuchten.
    3. wollte keinem an den Karren pinkeln. Im Gegenteil: Kenne hier in Düsseldorf viele RA, die ihren Job ganz hervorragend machen. Allerdings sprechen wir hier doch über eine Ausweitung der Kompetenzen für RA, die aus der Not- eine Regelkompetenz machen soll, in der regelmäßig ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden sollen. Und genau das gibt die Ausbildung nicht her. Die Anforderungen, die an das Berufsbild RA gestellt werden, sollen von der Mehrzahl der RA auch erfüllt werden, und nicht nur von den 10%,die mit ihrem Job (und das meine ich wirklich so, eigentlich als Kompliment) unterfordert sind.


    Grüße


    intensiv verlegen

    In Bezug auf die Notfallkompetenz gibt es ja gerade ein Umdenken, zum Glück.
    Wie Du vollkommen korrekt sagst, muss dieses Ausgebildet und überprüft werden. Aber was hat der RA denn an Medis zur "freien" Verfügung im Rahmen der Notfallkompetenz? Ringer, Supra, Atropin, (Ketanest/ Dormicum), Asthmaspray, G40, Nitro.
    Mehr ist es doch nicht und das ist doch noch überschaubar.
    Klar sollte der RA wissen, das es noch mehr medis gibt und wofor die sind, ggf noch die nebenwirkungen, aber der Rest, gehört wie Du schon sagtest, dem Doc

    Werter Schreiber, sicher willst du eine Reaktion auf dein Posting und eine Antwort sollst du bekommen:


    Zitat

    Original von Intensiv verlegen
    (Intubation)... bin ich der Meinung, dass man nie...also wirklich NIEMALS! den Respekt vor dieser Maßnahme verlieren sollte. Auch draussen wird nur intubiert, wenn es wirklich nicht mehr anders geht.


    Ich gebe dir vollkommen recht, leider habe ich auch die Erfahrung machen müssen, dass (in einem Rettungsdienst in dem ausschliesslich Anästhesisten als Notärzte gefahren sind) erst mal Intubiert wird - auf Teufel komm raus. Ob die 90-jährige mit beginnenden Lungenödem irgendwann wieder vom Tubus wegkommt, wurde nicht gefragt, hauptsache mit einer 97er-Sättigung abgegeben.


    Zitat

    Original von Intensiv verlegen
    Viel wichtiger finde ich, ist für RS/RA der gescheite Umgang mit Maske + Beutel, ggf der Larynxmaske. RD-Praktikanten, die mit mir im Saal stehen, üben dies bis die Finger wund sind.


    finde ich in Ordnung und bewundernswert, wenn die Praktikanten so viel bei dir üben dürfen, Respekt (ist Ernst gemeint)


    Zitat

    Original von Intensiv verlegen
    2. Medikamente: Finde ich ehrlich gesagt für die allermeisten RA (RS sowieso) und die allermeisten Medikamente vollkommen indiskutabel.


    Ist mir zu allgemeingültig.


    Zitat

    Original von Intensiv verlegen
    ... Medikamentenquiz, Die großen Fragezeichen in den leuchtenden Augen der Jungs und Mädels sprechen Bände....selbst die Dosierung von Supra zur Rea ist oftmals unbekannt.


    Oh, oh, mach' mal das gleiche Quiz mit deinen Famulanten und Roukies, geht es da wirklich anders aus ? Oder mit den Assistenzärzten anderer Fakultäten ?


    Zitat

    Original von Intensiv verlegen
    Eine Umsetzung dieser Petition halte ich unter den momentanen Bedingungen für ausgeschlossen und eigentlich auch nicht sinnvoll.


    Wenn von Regelkompetenz die Rede ist, ist auch von einer Ausbildungsüberarbeitung (3-jährige die Rede). Also geht es nicht um die momentanen Bedingungen.



    Zitat

    Original von Intensiv verlegen
    Das in dem Petitionsschreiben genannte Beispiel der Landrettung mit langen Anfahrtszeiten des NA halte ich nur für bedingt zulässig, da unter dem Strich gesehen solche Einsätze immer noch selten sind und es immer eine Alternative gibt (Nachforderung des nächsten niederglassenen Arztes, Kassenärztlicher Notdienst, Scoop&run, oder einfach gut durchgeführte Basismaßnahmen).


    Einspruch: ich bin mehr als 10 Jahre reine Landrettung gefahren. Anfahrtzeiten (regulär) für den NA waren an unserer abgelegensten Wache 25 Minuten (im Sommer). Anfahrtstrecke: 25-45 km - Höhenunterschied bis 700 metern. Im Winter ? Frag nicht, bei 40 cm. Neuschnee ! Nachforderung eines Niedergelassenen: kann man versuchen, vielleicht kommt er ja - je nach Tageszeit und Laune. Hier waren Massnahmen im Rahmen der Notkompetenz (oder auch darüber) vielleicht nicht Alltag, aber wohl nicht unüblich.


    Zitat

    Original von Intensiv verlegenEin System wie in den USA oder dem Vereinigten Königreich ist in Deutschland aus infrastrukturellen Gründen nicht durchführbar.


    Hat nichts mit infrastrukturellen Gründen zu tun, sondern mit politischen (aber vielleicht hast du dies auch so gemeint)


    Zitat

    Original von Intensiv verlegen
    Fazit: (Not)Kompetenz beschreibt ... vielmehr Umsicht, guter Patientenumgang, das Erkennen von kritischen Situationen und dann gut umgesetzte erweiterte Basismaßnahmen. Selbstüberschätzung ist in medizinischen Berufen fehl am Platze und wird immer wieder Patienten, dem eigenen Ruf und dem Ruf einer ganzen Berufsgruppe schaden.


    keine Frage - haste Recht- gilt für alle im Gesundheitswesen.


    Gruss von securo, der heute in einem Paramedic-System arbeitet

    Eigentlich gibt er nur das wieder, was jeder Arzt alltäglich erlebt, wenn er Rettungsassistenten im klinischen Praktikum betreut. Und ich denke, da gehen alle hier im Forum anwesenden Ärzte d'accord.


    Und Ihr dürft nicht vergessen: es geht bei weitem nicht nur um eine potentielle dreijährige Ausbildung. Viele der Kollegen hier möchte gerne sofort mit Medikamenten herumspielen wie ein richtiger Onkel Doktor und nicht erst nach einer modifizierten Ausbildung. Wobei der neueste Trend jetzt ja anscheinend sogar zu eigenen Medikamentenstudien geht...



    Gruß,


    Ani

    Zitat

    Original von Ani
    Wobei der neueste Trend jetzt ja anscheinend sogar zu eigenen Medikamentenstudien geht...


    Das kam von einem Juristen !

    @ Ani


    Da muss ich dir (leider) als notfallmedizinisch interessierter Krpfl (oder besser GESUNDHEITS- und Krankenpfleger :D ) Recht geben. Oft (nicht immer!) fragen die RA- Praktikanten bei uns in der Notaufnahme direkt am ersten Tag wann sie denn mal intubieren können und auf Nachfrage womit denn wann und warum eingeleitet wird gibts dann große Augen. :rolleyes:

    Zitat

    Original von Tachyphylaxie
    ... fragen die RA- Praktikanten bei uns in der Notaufnahme direkt am ersten Tag wann sie denn mal intubieren können und auf Nachfrage womit denn wann und warum eingeleitet wird gibts dann große Augen.


    Okay, das passiert. Wenn bei uns Krankenpfleger oder -schüler mitfahren wollen die auch alles über Blaulichtfahren hören, fragst du mal nach der stabilen Seitenlage - Fragezeichen. Mein Fazit: wir leben in Klischees - und wir lieben sie !

    Es geht wirklich keinem von uns so, daß wir den Rettungsassistenten schlecht machen wollen. Nur ist der leider nicht so wie das Bild, was viele von ihm haben. Und nur, weil manche Wenige sich vielleicht mehr mit der Materie beschäftigen als der Durchschnitt und mehr auf dem Kasten haben, kann das doch nicht als Maß für für alle gelten.
    Ich kann doch auch nicht einfach eine Praxis für Schieloperationen aufmachen, nur weil ich mich als Anästhesist nebenbei "hobbymäßig" für die Augenheilkunde interessiere...



    Gruß,


    Ani

    Ohne jetzt zu einem vollkommen anderen Thema zu kommen, aber mach ein Augenarzt glaubt Notfallmediziner zu sein, auch wenn er seit seinem Studium mit Notfallmedizin (Erste-Hilfe-Kurs, 1 Semester Notfallmedizin 2 Stunden pro Woche ohne Anwesenheitskontrolle mit einer Frage im Physikum) kaum berührt wurde.


    Soll nur mal ein Hinweis sein ...

    Ich will auch nicht alle RA über einen Kamm scheren. Die RAs der örtlichen RW sind durchaus kompetent mit entsprechendem Hintergrundwissen zu den (Notkompentenz-)maßnahmen die sie durchführen. Nur wenn es eine Regelkompetenz im RD gibt erfasst diese auch alle Neben/Ehrenamtlichen RAs, von denen manche vielleicht 1-2 x im Monat fahren und wo die Erafhrung / Routine fehlt.

    Oh Mann securo, der Vergleich hinkt doch. Alles, was der Student an Anatomie, Biochemie, Physiologie, Pathologie, Pathophysiologie und den klinischen Fächern gelernt hat, spielt doch später bei der Versorgung des Notfallpatienten eine Rolle. Und daß das umfassender ist als eine Rettungsassistentenausbildung (egal, ob in der Schweiz oder in Deutschland) ist doch wohl indiskutabel. Und die letztendlich relevanten Dinge bekommt er im Krankenhausalltag und in der notärztlichen Weiterbildung vermittelt.
    Deine rettungsdienstliche Ausbildung bestand doch auch nicht nur aus Notfallmedizin, oder?


    Sorry, aber diese Argumentation taugt echt nix...



    Gruß,


    Ani

    Lieber securo!
    Leider raffe ich das Zitieren hier noch nicht, deswegen muss ich zu dreien Deiner Äußerungen so bezug nehmen.


    1. Wenn ich meinen Famulanten die gleichen Frage stelle, werden die Antworten nicht viel besser sein. Aber die werden auch nicht binnen des nächsten 1/2 Jahres in Notfallsituationen auf die Menschheit losgelassen. Mit Rookies meinste wahrscheinlich Jungassistenten, Berufsstarter? Bin selber einer und kenne zumindest die notwendigste Pharmakologie! Glaube mir: Kollegen anderer Fachrichtungen sind doch froh, wenn sie nicht intubieren müssen! Die wissen aber auch, dass sie es nicht können bzw. nicht mit der notwendigen Routine! (im ggs zu vielen RA Praktikanten, die sich über die Tragweite der Maßnahmen keinen Kopf machen) Dafür kann ich z.b. keinen Blinddarm ausbauen oder vernünftig einen Augenhintergrund spiegeln.


    2. OK 25-45 km Anfahrt für den NA sind reichlich. Aber mal im Ernst: Wie oft hast Du hierbei Einsätze erlebt, wo die Kacke so richtig am dampfen war und das Ausschöpfen der Notkompetenz zwingend notwendig war? Solche Einsätze bleiben einem in Erinnerung, sind aber doch soooo selten.Deutschland ist nunmal dicht besiedelt und 98% (wenn nicht mehr) der Einsätze spielen sich in zumindest ausreichend dicht besiedelten und infrastrukturell gut ausgestatteten Gebieten ab. Außerdem wird hier keiner den RA anzeigen, wenn er die NK ausschöpft, dafür ist sie ja da. Aber deswegen die NK erweitern, damit in Köln, Düsseldorf oder Berlin, wo sich NA Bezirke z.t. 3x überschneiden auch der RA alle Antiarrhythmika in den Patienen hineinschüttet? Nein, bin dagegen.


    3. Neben den politischen Gründen für das Ausbleiben eines Paramedic-Systems meinte ich tatsächlich auch infrastrukturelle Gründe. Hierfür müsste z.B. auch das Notaufnahme-System der KH komplett geändert werden, ähnlich der uns allen bekannten Aufnahme in Chicago ....ER. Diese Anforderungen schafft momentan kaum ein KH in Deutschland, da Z.b. die internistische Aufnahme der Uni Dssd. 500 m Luftlinie von der chirurgische Aufnahme entfernt ist. Interdisziplinäre Zusammenarbeit und Unterstützung durch z.B einen Arzt am Funk ist hier (noch) nicht möglich.



    Grüße


    intensiv verlegen

    Natürlich kann und darf es nicht sein, dass der Rettungsassistent nach seiner Ausbildung den "kleinen Notarztschein" und damit die Freigabe für alle Medikamente in seinem Koffer bekommt.


    Aber man darf natürlich nicht, wenn man schon so eine Diskussion beginnt, nur Teilaspekte betrachten.
    Nicht jeder Notarzt ist Spezialist für die Erkrankung mit der er seinen Notfallpatienten antrifft. Nehmen wir mal einen Chirurgen, 29 Jahre alt, 2. Weiterbildungsjahr in der Allgemeinchirurgie beendet, frischer Notarzt.
    - Atemwegsmanagement: Wieviele Intubationen wird er haben? Wahrscheinlich gerade mal die 20 Pflichtintubationen im OP Saal bei günstigsten Verhältnissen.
    - Medikamente: Hat er wirklich klinische Erfahrung mit Notfallmedikamenten? Wohl eher nur gering. Geht es einem Patienten schlecht, wird ein Konsil angefordert, wird das Reateam/Notfallteam gerufen oder der Patient auf die Intensivstation verlegt.
    - Ausbildung: Vorgeschrieben ist unter anderem ein halbes Jahr Intensivstation. Wird der Chirurg hier Intensivmedizin betreiben? Es gibt solche Intensivstationen. Es gibt aber auch die Intensivstationen, da kommt er morgens zur Visite und später zum Verbandswechsel.
    Für diesen Arzt wird der Notarztdienst außer bei der Versorgung von chirurgischen Verletzungen nicht einfach nur die Verlagerung seiner Arbeit von der Klinik in die Praeklinik sein. Dennoch wird ihm sicherlich nicht zu unrecht zugetraut, einen Notfallpatienten adequat zu versorgen.
    Mit deiner Argumentation sprichst du aber letztlich alllen Nichtanästhesisten die Fähigkeit ab, kompetent diese Patienten zu versorgen.


    Letztlich geht es nicht darum, dem Rettungsassistenten die ärztliche Therapiefreiheit zuzugestehen, aber wenn erwiesen ist, dass ein Patient von einer Maßnahme deutlich profitiert, wenn diese so früh wie möglich durchgeführt wird, dann muss man natürlich überlegen, ob nicht ein Rettungsassistent im Rahmen eines Algorithmus diese noch vor Eintreffen des Notarztes beginnen sollte. Und falls man dies bejaht, dann muss man natürlich fordern, dass die Ausbildung für die entsprechende Maßnahme intensiviert wird und der Rettungsassistent durch eine offizielle Empfehlung eine gewisse (Rechts)Sicherheit erhält.
    Und darum geht es wohl auch, wenn man ernsthaft, zum Wohle des Patienten (und nicht fürs Ego des Assistenten) über die Kompetenzen des nichtärztlichen Personals im Rettungsdienst nachdenkt.