...so, wurde nicht in diversen Threads von Dir gewarnt? Was ist denn nun die arbeits- bzw. strafrechtlich richtige Handlungsweise in München aus juristischer Sicht?
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Wie bescheuert ist denn das? Aber wenn ich dann hier die Kommentare der vielen User lese, sehen die das als ganz normal an, weil in anderen Städten dies ja auch nicht anders ist. So langsam frage ich mich, was für Vorstellungen das RFP von seiner Arbeit hat. Geht es nicht darum, das eben schnellstmöglich und sinnvoll Patienten geholfen wird.
Du erinnerst mich immer öfter an diesen alten Geisterfahrerwitz: "Was heißt hier einer? Hunderte!"
:lol: J.
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...mag sein, die Frage ist nur, wer auf der richtigen Seite fährt. Man kann doch sicherlich unterschiedlicher Meinung sein und es sollte doch auch möglich sein, sich vernünftig mit den verschiedenen Aspekten auseinanderzusetzen, ohne dabei andere User zu beleidigen. Irgendwie vertauschst du was ganz gewaltig. Du wirfst mir Akademikerhasser zu sein vor, sprichst Usern (mir auch) die soziale Kompetenz ab ohne die Personen wirklich zu kennen. Das ist schon recht unerhört, zumal es reine Behauptung sind. Schlimmer noch, es kommt ziemlich gehäuft vor bei dir, das andersdenkende User von dir attackiert und als stupide dargestellt werden. Das Teilweise regelrechte Hetzen dann geführt werden, macht das Ganze nicht besser. Auch hier könnte man einige Beispiele nennen. Beschwerden bei der Moderation dürften sinnlos sein, da du ja selber Mod bist. Daher meine Empfehlung, es wäre echt wünschenswert, wenn du ein wenig an deinem Verhalten arbeiten würdest. Vielen Dank.
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Du schreibst weiter oben (exemplarisch):
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irgendwo hast Du was nicht verstanden.Wie bescheuert ist denn das?
Ich finde nur einige User recht bescheuert, die sich was auf ihren akademischen Titel einbilden und meinen, sie wären die Schlauheit in Person.
Ich kann hier echt nur empfehlen, lest Euch die Empfehlung des ÄLRD nochmal durch,
...um dann zwei Beiträger weiter zu fordern:
Man kann doch sicherlich unterschiedlicher Meinung sein und es sollte doch auch möglich sein, sich vernünftig mit den verschiedenen Aspekten auseinanderzusetzen, ohne dabei andere User zu beleidigen.
Immer schön das eigene Verhalten und Auftreten reflektieren, Tom! Vielleicht wird deins von anderen Usern nur gespiegelt.
J.
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Was ist denn nun die arbeits- bzw. strafrechtlich richtige Handlungsweise in München aus juristischer Sicht?
Sich an die Gesetze zu halten. Auch außerhalb von München ist das übrigens ein guter Tipp.
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@schmunzel:
Wie bewertest du denn die Dienstanweisung des ÄLRD dort? ISt die deiner Ansicht nach für das dort arbeitende RD-Personal bindend?
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irgendwo hast Du was nicht verstanden. Egal was das RFP macht, es kann gegen das RFP verwertet werden! Entweder es ist "passiv", dann kann es Ärger bekommen oder aber es ist "aktiv" und es kann Ärger bekommen. Zumal einige Rettungsdienstbetreiber bei Verstoß gegen die Empfehlung mit arbeitsrechtlichen Schritten drohen. Die strafrechtliche Relevanz muss ich nicht erst noch aufzeigen, das hat Schmunzel doch schon getan. Alleine aufgrund seiner Tätigkeit vor einem Arbeitsgericht oder gar Strafgericht zu landen, unerheblich ob man verurteilt wird, ist einfach nur noch pervers. Besser kann ein Rettungsdienst nicht demontiert werden, natürlich wird dies nur gemacht um einen einheitlichen Standard zu erreichen. Wie bescheuert ist denn das? Aber wenn ich dann hier die Kommentare der vielen User lese, sehen die das als ganz normal an, weil in anderen Städten dies ja auch nicht anders ist. So langsam frage ich mich, was für Vorstellungen das RFP von seiner Arbeit hat. Geht es nicht darum, das eben schnellstmöglich und sinnvoll Patienten geholfen wird.@ Mütom: Warum bist Du eigentlich so fixiert auf "mögliche" Konsequenzen? Wurde Euch etwas in der Richtung angedeutet oder bereits sowas praktiziert? Persönlich habe ich ausserdem den Eindruck, daß hier eine bescheidenen Situation unnötigerweise zum Konflikt eskaliert, wobei die Anweisung nur der Anlaß ist.
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Du interpretierst die Untersuchungen völlig falsch: Die Intubation ist nur dann ein Risiko, wenn eine Fehlintubation nicht erkannt oder die Intubationsversuche in angemessener Zeit nicht abgebrochen und durch eine andere Maßnahme ersetzt werden.
Da gehe ich absolut mit â?? â??meineâ?? Interpretation ist dennoch nicht völlig falsch, wie ich weiter unten auch noch zeigen werde.
Die von Dir erwähnten Untersuchungen kommen nicht zu der Schlußfolgerung, daß jemand, der nur 15 mal im Jahr intubiert, in Zukunft nicht mehr intubieren soll. Diese Untersuchungen zeigen lediglich, daß die bisher empfohlene Anzahl von Intubationen wohl nicht ausreicht, um eine ausreichende Erfahrung zu erlangen.Es geht nicht um ein darf nicht, sondern um ein soll nicht. Beim zweiten Teil deiner Aussage gehe ich allerdings wieder völlig mit.
Von einer Änderung der Lehrmeinung, wie Du sie hier suggerierst (und in der Du mir als Rettungsassistent fachliche Disqualifikation vorwirfst) ist nirgendwo die Rede.
Doch, siehe weiter unten.
Daß man trotz dieser geringen Erfahrungen im Einzelfall eine erfolgreiche Intubation hinbekommen kann, zeigen die täglichen erfolgreichen Intubationen durch Notärzte, die nicht aus der Anästhesie kommen und die jeder Rettungsassistent hier im Forum kennt.
Auch viele Anekdoten machen noch keine Evidenz. Zumal ich dir auch jede Menge Kasuistiken zu schief gelaufenen Intubationen mit teilweise drastischen Folgen liefern kann. Die alleine kann man aber genau so wenig alleine â??deutenâ??. Diese Argumentationsgrundlage sollte man daher nicht verwenden. Denn nur weil bei mir bisher bis auf eine alle Intubationen geklappt haben behaupte ich ja auch noch lange nicht, dass ich intubieren kann.
Da ich mich regelmäßig in diesen Bereichen fortbilde, würde ich gerne mal Beispiele sehen, in denen von den genannten Institutionen Personen (um Deine Worte zu verwenden) explizit von einer IT abgeraten wird, bzw. empfohlen wird, sie erst gar nicht zu versuchen.
Zunächst wundert mich das nicht, denn du bist Anästhesist, es würde also niemand auf den Gedanken kommen dir von einer Intubation abraten zu wollen. Zusätzlich wird die Intubationsproblematik immer noch in vielen NA-Köpfen ausgeblendet. Nicht unbedingt böswillig, aber auch aus Eigenschutz. Denn wie kann man noch NA fahren, wenn man weiß oder glaubt, dass man im Fall der Fälle tendentiell nicht sicher intubieren kann? Vom problematischen das war schoin immer so, das habe ich shcon immer so gemacht und das werde ich auch immer so machen, ihr mit euren blöden neumodischen Studien-Denken gerade einiger älterer Kollegen ganz zu schweigen (zum Glück im aussterben, aber immer noch zu finden). Faktoren die deinen Eindruck daher wohl begünstigen.
Nun zu meinen Belegen.
Nur um auf einen gemeinsamen Nenner zu kommen: Wir reden hier von der Intubation, die auch RFP durchführen würde (s.o.) â?? also die Intubation ohne Relaxantien beim Herzkreislaufstillstand. Dazu wurde ja bezweifelt, dass es wirklich entsprechende explizite Empfehlungen gibt. Dazu nur mal kurz ein paar Auszüge aus offiziellen ERC Veröffentlichungen.
Zitat von 'ERCâ??Atemwege und Beatmung
Wenn keine Personen anwesend sind, die in der endotrachealen Intubation erfahren sind, sollten Beatmungsbeutel mit Maske oder vorzugsweise supraglottische Atemwegshilfsmittel (z.B. Larynxmaske, i-gel) benutzt werden (siehe auch Kapitel 7). Versuchen Sie nach Einlage eines supraglottischen Atemwegshilfsmittels kontinuierliche Thoraxkompressionen ohne Unterbrechungen während der Beatmungen durchzuführen. Beatmen Sie mit einer Frequenz von 10 min-1; hyperventilieren Sie den Patienten nicht. Wenn größere Leckagen bei der Beatmung auftreten und die Beatmung inadäquat ist, sollten die Thoraxkompressionen unterbrochen werden, um die Beatmung zu ermöglichen (benutzen Sie in diesem Fall ein Verhältnis von Kompressionen zu Beatmungen von 30:2).Keine Studien konnten bisher zeigen, dass die endotracheale Intubation die Überlebensrate nach Kreislaufstillstand erhöht. Bei Kreislaufstillstand sind Fehllagen des Endotrachealtubus häufig, wenn Ungeübte die Intubation durchführen. Der Versuch der endotrachealen Intubation sollte nur dann erfolgen, wenn der Durchführende die Technik ausreichend trainiert hat und diese auch regelmäßig anwendet.
Weniger Gewicht wird auf die frühe endotracheale Intubation gelegt, sofern sie nicht durch sehr erfahrene Helfer unter minimaler Unterbrechung der Thoraxkompressionen durchgeführt wird.
Advanced Life Support - Erweiterte lebensrettende Maßnahmen, European Resuscitation Council Anwendermanual 6. Auflage, Andrew Lockey, S. 65, Erster AbsatzZitat von 'ERCâ??Alternative Atemwegshilfen
Der Endotrachealtubus wird generell als die optimale Methode der Atemwegssicherung während der CPR angesehen. Jedoch bestehen Hinweise dafür, dass ohne entsprechendes Training und Erfahrung die Inzidenz von Komplikationen wie eine unbemerkte ösophageale Intubation (6â??17% in einigen Studien mit Rettungsassistenten; [352, 353, 354, 355]) und eine Tubusdislokation unakzeptabel hoch sind [356]. Übermäßig viele Intubationsversuche schaden dem Patienten, da die Unterbrechung der Thoraxkompressionen während dieser Zeit die koronare und zerebrale Durchblutung senkt.
Kurzdarstellung â?? Sektion 1 der Leitlinien zur Reanimation 20120 des ERCs, veröffentlicht in Notfall und Rettungsmedizin 7, 2010 (Notfall Rettungsmed 2010 â?? 13:515â??522). Verantwortlich J.P. Nolan.Ansonsten steht das alles auch noch mal in der Gesamtfassung der ERC Guidelines 2010 in der Sektion 4 unter Atemwegsmanagement ab S. 579 der offiziellen deutschen Version.
Die aktuelle geltende Definition eines ausreichenden Trainings und einer regelmäßigen Anwendung habe ich im Verlauf der Diskussion ja schon vorgestellt.
Wovon seltener gesprochen wird ist die notfallmäßige Indikation zur Intubation ohne Herzkreislaufstillstand. Dies bezieht sich dann ja auch weniger auf das RFP, als mehr auf nicht anästhesiologisch/intensivmedizinisch erfahrene Notärzte.
Aber auch hierzu gibt es recht deutliche Stellungnahmen.
Z.B. Bernd Böttiger (Köln) und Arnd Timmermann (früher Göttingen, jetzt Berlin) wurden schon 2010 auf dem DINK sehr konkret in ihren Aussagen. Böttinger im Rahmen seines Vortrages über die Sektion Atemwegsmanagement der neuen â?? damals noch unveröffentlichten - S3 Polytrauma Leitlinie, Timmermann zum Thema Atemwegsmanagement/Intubationsschwierigkeiten, bzw. Beatmung mit Tubus/Beatmung bei CPR. Beide bezogen sich explizit auch auf Notärzte und nicht-CPR-Intubationen. Auch Jörg Brockmann (Aachen) wies in seinem Vortrag Atemwegsmanagement/Supraglottische Atemwegshilfen auf die Problematik der gegenwärtig sehr heterogenen Ausbildung hin.Natürlich geht man hier nicht so weit dem nicht-AINS-Notarzt die endotracheale Intubation per se zu â??verbietenâ??, aber es wird doch gefordert, sich dem Problem zu stellen und zugunsten von Alternativen Intubationsversuche nicht nur frühzeitiger abzubrechen, sondern je nachdem auch ganz zu unterlassen.
Meine persönliche Meinung hierzu ist, dass es gar nicht so sehr in Richtung Verbot gehen sollte, sondern vielmehr eine besseren Ausbildung und eine kontinuierliches Training Grundlage sein sollte. Ob das fürs RFP flächenddeckend möglich ist/sein wird weiß ich nicht, aber für NAs sollte es nicht nur Möglichkeit, sondern Pflicht sein. Denn in einem gehe ich mit Ani d'accord â?? die endotracheale Intubation ist und bleibt Goldstandart und der sollte auch möglichst immer zum Einsatz kommen â?? allerdings nur unter optimalen (personellen) Bedingungen. Denn diese Bedingungen sind die einzigen, die wir draußen auf der Straße beeinflussen können.
Kleine Einschränkung: Bei der Reanimation sollte nach Möglichkeit sofort und ohne vorhergehende BMV der Einsatz von supraglottischen Devices erfolgen um Beatmung, HDM und Hämodynamik zu optimieren. Eine endotracheale Intubation sollte daher (falls präklinisch überhaupt notwendig) erst im späteren Verlauf, bzw. der Post Resuscitation Phase erfolgen.
Ausnahmen sind Special Circumstances wie Ertrinken, Anaphylaxie oder Schwangerschaftâ??PS: Ich will das hier wirklich als vernüfntige Diskussion führen und nicht als Privatkrieg gegen Ani! :prost:
@ Mods: Bei Bedarf das Thema bitte separieren. Danke!
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Bei der Reanimation sollte nach Möglichkeit sofort und ohne vorhergehende BMV der Einsatz von supraglottischen Devices erfolgen um Beatmung, HDM und Hämodynamik zu optimieren.
Oder man macht es so: 2-Helfer CCR
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@VK
Was evidence based practice und quantitative Studien nie mit einbeziehen ist Patienten handling. Gerade beim Transport aus einem Wohnhaus oder aus unzugänglichem Gelände finde ich es wesentlich einfacher mit einem ETT. Aspirationsschutz ist gewährt und mit waveform capnography kann man wunderbar leaks etc ausschließen. Als Erstangriff kriegt der pt eine I-Gel verpasst (sind die von Apple?) Falls kein Tubus sofort nötig ist und spätestens bei ROSC gibt es einen ETT. Es ist einfach ein sehr nützlicher skill und repetition schadet nicht. -
@VK
Was evidence based practice und quantitative Studien nie mit einbeziehen ist Patienten handling. Gerade beim Transport aus einem Wohnhaus oder aus unzugänglichem Gelände finde ich es wesentlich einfacher mit einem ETT. Aspirationsschutz ist gewährt und mit waveform capnography kann man wunderbar leaks etc ausschließen. Als Erstangriff kriegt der pt eine I-Gel verpasst (sind die von Appel?) Falls kein Tubus sofort nötig ist und spätestens bei ROSC gibt es einen ETT. Es ist einfach ein sehr nützlicher skill und repetition schadet nicht.Spricht ja auch gar nichts dagegen. Wenn man es kann (!), es indiziert ist und an der richtigen Stelle kommt kann es ja nur gut für den Patienten sein. Ich würde denke ich als Anästhesist o.vgl. auch so vorgehen wie du.
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Das Problem ist, daß Du nur in schwarz und weiß unterscheidest. In sämtlichen von Dir zitierten Ausführungen wird im Sinne einer Empfehlung auf die "Erfahrung" hingewiesen. Aber was ist Erfahrung? Für den einen Notarzt ist möglicherweise der im Bett liegende Patient schon ein Problem, für den anderen noch nicht mal der im geschlossenen PKW sitzende eingeklemmte Fahrer. Selbst als erfahrener Anästhesist weiß ich manchmal nicht, ob meine Erfahrung und mein Können ausreichen, einen bestimmten Patienten zu intubieren. In solchen Fällen wird man es erst einmal versuchen. Das ist ein ganz üblicher Weg in der Medizin. Jeder Notarzt für sich selber entscheiden, ob er einen Intubationsversuch durchführt oder nicht. Eine Grundsätzliche Ablehnung dieser Maßnahme ist nicht statthaft. Weder formal noch fachlich. Nicht umsonst werden in Handlungsschemata unisono immer eine gewisse Anzahl von Insertionsversuchen empfohlen, bevor man auf eine Alternative zurückgreift. Es ist immer eine Einzelfallentscheidung. Dieser Einzelfall kann nicht in einer Studie oder Empfehlung abgebildet werden. Studien geben Hinweise, selten aber definitive Antworten, geschweige denn und eindeutige und unumstößliche Handlungskonsequenzen.
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@VK
Ich bin aber nur Krankenkutscher+ und kein Anästhesist. Bei Intubationen liege ich im 30er Bereich pro Jahr nicht bei 150. Mit keiner Überheblichkeit, nem Stethoscop und waveform Capnography kann ich allerdings eine Fehllage schnell erkennen und korrigieren. Es schadet nicht der fehlplazierte Tubus (kann auch eindm Anästhesisten passieren) sondern der dort belassene. -
@ Madde und Ani
Genau das schrieb ich doch oben. Das bei der nicht-CPR-Intuabtion differenzierter vorgegangen werden muss/kann. Ich habe von je nachdem gesprochen.. also genau der Abwägung die ihr beide auch fordert. Es ist eine Einschätzung der Situation, abhängig vom einenen Können, dem Zustand des Patienten und den darauf abgeleiteten Therapieerfordernissen. Da fordern wir also nichts verschiedenes...Nur setze ich möglicherweise die Messlatte zu Gunsten des Patienten im Zweifelsfalle etwas höher an. Abr das kann ich nicht beurteilen, da wir ja keinen konkreten Fall diskutieren. Wäre aber eine Möglichkeit, warum das für euch so schwarz-weiß rüber kommt...
Oder man macht es so: 2-Helfer CCR
Was zum Teufel machen die da? Erst dachte ich die gehen nach der Idee der initial nicht unterbrochenen Herzdruckmassage unter Nutzung vorhandener Sauerstoffkapazitäten nacht, aber was die da mit dem Atwegesmanagement machen erinnert irgendwie an Reanimation zu Kaisers Zeiten....
Oder gehen die wirklich davon aus, dass der Patient im HKS noch normal (=suffizient) atmet?Aber auch davon abgesehen. B/C-Check deutlich <10s, verzögerte Defibrillation bei sofort verfügbarem Defibillator. Überzeugt mich irgendwie nicht...
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Was zum Teufel machen die da?
Nur so viel... sie haben definitiv bessere Outcome-Raten bei beobachtetem CA mit VF als Dein Rettungsdienstbereich.
Interessant, oder?
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Nur so viel... sie haben definitiv bessere Outcome-Raten bei beobachtetem CA mit VF als Dein Rettungsdienstbereich.
Interessant, oder?
DAS wundert mich nicht! A(Auch wenn du das nicht wissen kannst) Aber das dürfte andere Gründe haben....
Über welchen Rettungsdienst(bereich) reden wir denn da? Und hast du da näher gehende Informationen/Quellen/Verweise, etc?
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Über welchen Rettungsdienst(bereich) reden wir denn da?
Arizona
Und hast du da näher gehende Informationen/Quellen/Verweise, etc?
http://azdhs.gov/azshare/ccr_share.htm
Auf PubMed einfach unter "cardiocerebral resuscitation" suchen.
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@ Ghandi
Danke
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@ Madde und Ani
Du meinst wohl Maggus
Zitat Was zum Teufel machen die da? Erst dachte ich die gehen nach der Idee der initial nicht unterbrochenen Herzdruckmassage unter Nutzung vorhandener Sauerstoffkapazitäten nacht, aber was die da mit dem Atwegesmanagement machen erinnert irgendwie an Reanimation zu Kaisers Zeiten....
Oder gehen die wirklich davon aus, dass der Patient im HKS noch normal (=suffizient) atmet?Nein, aber ich erinnere mich an Tieversuche, die untersuchten, ob bei einer korrekt ausgeführten Reanimation die Luftzirkulation im Thorax durch die Kompressionen und Dekompressionen ausreichend ist um einen suffizienten Gasaustausch zu gewährleisten. Die Ergebnisse waren ganz vielversprechend. Humanstudien kenn ich dazu noch nicht, aber vll. hat da jemand anderes was parat? Sonst setze ich mich gerne mal hin und recherchiere das ein bisschen, die Thematik fand ich früher schon ziemlich spannend.
Ansonsten wird das Outcome nach Reanimation natürlich auch von anderen Faktoren beeinflusst: Bystander-CPR, Techn. Equipment wie Feedback zur Kompressionsqualität und Entlastung, Filterung der Kompressionsartefakte, AEDs zur Minimalen Unterbrechung der Defibrillationszeit,...
Viele Felder wo in weiten Teilen Deutschlands großer Optimierungsbedarf herscht.Daher liegt das nicht nur an deren Algorithmus alleine.
Ciao,
Madde
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@schmunzel:
Wie bewertest du denn die Dienstanweisung des ÄLRD dort? ISt die deiner Ansicht nach für das dort arbeitende RD-Personal bindend?
Ein ÄLRD macht in Bayern Empfehlungen, keine Dienstanweisung. Der AG kann/wird die Empfehlung dann umsetzen. Auch ggf. als Dienstanweisung.