Zunächst unverletzt erscheinende Frau erliegt Tage später ihren inneren Verletzungen

    Das übliche Vorgehen in dem meisten Schockräumen der Welt ist die vollständige Entkleidung des Patienten, dann die körperliche Untersuchung inkl. Seitwendung des Patienten zur Inspektkion des Rückens (siehe ATLS), dann die Polytrauma CT. Hierbei müssen sämtliche Metallteile (Reißverschlüsse, Metallknöpfe, Gürtelschnallen, BH-Verschluss, Schmuck, etc.) entfernt werden, ansonsten verschlechtert sich die Bildqualität deutlich. Selbst die falsche Lage der Arme schränkt die Aussagekraft der CT ein. Daher sollte verständlich sein, dass Untersuchung und Bildgebung in der Vacuummatrazte schwierig ist. Spineboard ist möglich, jedoch ist in den Kopfstützen Metall, diese müssen entfernt werden. Stifneck ist beim CT und Röntgen für die Bildqualität kein Problem. Beim konventionellen Röntgen der Halswirbelsäule sind drei Aufnahmen notwendig, einmal seitlich und von vorne (a.p.) sowie eine sogenannte"Dens Zielaufnahme", das ist eine Aufnahme durch den weit geöffneten Mund, die wird schwierig bei gut angelegtem Stifneck.

    Zitat von Benutzername

    eine sogenannte"Dens Zielaufnahme", das ist eine Aufnahme durch den weit geöffneten Mund, die wird schwierig bei gut angelegtem Stifneck.

    Aus eigener Erfahrung kann ich sagen, dass die schon ohne Stifneck weder angenehm noch ganz einfach herzustellen ist.

    Abgesehen davon muss eine Vakuummatratze bzw. ein Spineboard auch weg, da ich auch irgendwie an den Pat. ran muss. Und zwar ungehindert und von allen Seiten. Da aber bei einer Traumaversorgung mit einem habwegs modernen Traumamanagement auch eine ganze Batterie von Leuten anwesend ist.


    Zitat von Benutzername

    ...
    Beim konventionellen Röntgen der Halswirbelsäule sind drei Aufnahmen notwendig, einmal seitlich und von vorne (a.p.) sowie eine sogenannte"Dens Zielaufnahme", das ist eine Aufnahme durch den weit geöffneten Mund, die wird schwierig bei gut angelegtem Stifneck.


    Interessant...das haben mir vor drei Tagen noch sowohl Radiologe als auch vom Unfallchirurg anders erklärt worden. Ihrer Aussage nach ist ein Dens einzig durch ein CT beurteilbar, da ansonsten zu viel "Fremdgewebe" die Aufnahme verfälscht. :) Drei Ärzte, vier Meinungen?

    Nicht ganz. Die Dens-Zielaufnahme bildet keine Verletzungen am Knorpel oder der ligamentären Strukturen ab. Deshalb erscheint diese diagnostische Maßnahme beim Trauma als unvollständig. Die Folge: man präferiert das CT. Liegt der Schwerpunkt nur auf knöchernen Veränderungen, reicht die D. oft aus. Als Beispiel sei der M. Bechterew genannt, bei dem es oft zu Destruktionen des Dens axis kommen kann.

    Zitat von Benutzername

    Das betrübt mich jetzt schon, dass ich über diesen Weg erfahren muss, jahrelang täglich sinnlos auf Dens-Zielaufnahmen gestarrt zu haben.


    http://www.klinikum.uni-heidel…s/normalbefunde/dens.html


    Ich habe nicht behauptet, dass du das jahrelang sinnlos gemacht hast. Ich hab lediglich angemerkt, dass mir die just vor ein paar Tagen anders erklärt worden ist. ;)
    Aber danke für die Erklärungen bzw. das Bild.

    Zitat von condorp4

    Für die weitere, genauere Diagnostik (auch der Weichteile) wird dann bei Euch was gemacht? CT?


    "Bei uns" ist nicht ganz richtig, es handelt sich hierbei um eine Klinik der höchsten Versorgungsstufe, welches jedoch gerne von uns angefahren wird.
    Bei schweren Traumen wird zuerst, oft noch auf der RD-Trage ein Ultraschall gemacht, oder unmittelbar nach dem Umlagern in der Notaufnahme. Der LODOX wird dann sofort aktiviert. Je nach Befund wird über CT oder MRT entschieden oder die sofortige chirurgische Intervention durchgeführt. Ich kann aber gerne mal detailliert nachfragen, welche weiteren Diagnostikas in welcher Priorität durchgeführt werden.

    Zitat von securo

    In unserem lokalem Traumacenter ist vorgegeben, bei welchen Unfallmechanismen eine HWS-Immobilisation zwingend beibehalten werden muss, bzw. (bei privat anfahrenden Patienten) sie zwingend durchgeführt werden muss, bis eine bildgebende Diagnostik erfolgt ist (die Liste hängt am Eingang zur Notaufnahme).


    Ich habe die angesprochene Liste kurz eigesehen (wie schon angesprochen): Damit ist eine (klinische) Immobilisation zwingend in angesprochener Klinik vorgesehen, auch wenn ansonsten keine Symptomatik vorliegt.


    Alle Mechanismen die unmittelbar auf Kopf- oder Halsniveau eingewirkt haben.
    Unfall mit ungewöhnlich starker Abbremsung oder Beschleunigung.
    Alle Stürze über 2 m. Höhe
    Herausschleudern aus dem Fahrzeug
    Vorheriger Schlag auf den Kopf


    wenn diese Kombiniert sind mit Alkohol- oder Drogenkonsum oder mit Verletzungen, die besonderer Aufmerksamkeit bedürfen oder eine Kommunikation nicht möglich ist.


    Im Zweifelsfalle wird immobilisiert.

    Zitat von Ani

    PHTLS et al. vertreten ein rigoroses Immobilisationsregime, das in dieser Form von deutschen Fachgesellschaften nicht unbedingt empfohlen wird. Es sei auch noch mal darauf hingewiesen, daß es sich auch hier um Leitlinien handelt, die im Gegensatz zu Richtlinien keinen verbindlichen Charakter haben, sondern per definitionem lediglich einen unterstützenden Charakter in der Entscheidungsfindung haben sollen. Für nichtärztliches Personal haben sie aufgrund der geringeren Qualifikation natürlich eine größere Bedeutung als Orientierungshilfe als für einen entsprechend ausgebildeten Facharzt. Wer gemäß dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine Leitlinie nicht anwendet, begeht nicht zwangsläufig einen Behandlungsfehler. Auch wenn das hier gerne suggeriert wird.


    Welche Leitlineien welcher Fachgesellschaft meinst du denn?
    Wäre für eine Quellenangabe sehr dankbar, denn für alle Fachgesellschaften die ich kenne ist der Unfallmechanismus ein hartes Kriterium...
    siehe dazu z.B. die S3 Polytrauma Leitlinie (an der ja alle maßgeblichen Fachgesellschaften beteiligt waren).
    Hinzu kommt, dass die Studienlage eigentlich recht eindeutig ist. Das sich dies auch auf die Realität übertragen lässt legen z.B. erste Ergebnisse der Canadien-HWS-Rule-Studie nahe. Auf die definitiven Ergebnisse warte ich gespannt...


    Dein Hinweis aus ärztliche Therapie/Entscheidungsfreiheit ist selbstverständlich richtig. Beachtet werden sollte allerdings, dass man in jedem Fall begründen muss warum man sich dafür entscheiden hat gegen die Leitlinien zu handeln. Bei einem solchen Fall wird dir das schwierig fallen dürfen - denn noch ist die Röntgenbrille ja leider nicht erfunden. Also Vorsicht mit solchen Pauschalaussagen.

    Zitat von VK-Retter


    siehe dazu z.B. die S3 Polytrauma Leitlinie (an der ja alle maßgeblichen Fachgesellschaften beteiligt waren).


    Dann lies Dir doch einfach noch mal die S3-Leitlinien zum Thema Wirbelsäulenimmobilisation durch und melde Dich dann noch mal. :)


    Es ist übrigens ein Irrglaube, daß man als Arzt ein Abweichen von Leitlinien begründen muß, da es sich lediglich um Empfehlungen handelt. Das habe ich schon mehrfach erklärt. Aber bis Sachsen-Anhalt ist es ja auch ein Stückchen weiter... ;)

    Zitat von Ani


    Es ist übrigens ein Irrglaube, daß man als Arzt ein Abweichen von Leitlinien begründen muß, da es sich lediglich um Empfehlungen handelt.


    Erinnert mich an ein Schreiben einer internationalen Fachgesellschaft, deren Veröffentlichungen in ihrem Bereich als "weltweit führend" anzusehen ist. International wird eine Massnahme als "mandatory/zwingend" beschrieben, in der dt. Übersetzung als "nachdrücklich empfohlen".

    Im angloamerikanischen Sprachgebrauch wird nicht zwischen "Richtlinie" und "Leitlinie" unterschieden. Beides wird im Begriff "Guidelines" subsummiert.

    Zitat von Ani

    Dann lies Dir doch einfach noch mal die S3-Leitlinien zum Thema Wirbelsäulenimmobilisation durch und melde Dich dann noch mal. :)


    Es ist übrigens ein Irrglaube, daß man als Arzt ein Abweichen von Leitlinien begründen muß, da es sich lediglich um Empfehlungen handelt. Das habe ich schon mehrfach erklärt. Aber bis Sachsen-Anhalt ist es ja auch ein Stückchen weiter... ;)


    Die Leitlinie ist mir sehr gut bekannt, genau so wie einige der Autoren. Bin mir also recht sicher, dass ich sie auch richtig deute.
    Zumindest in Bezug auf wann udn wie Immobilisieren ;-)
    So weit ist es übrigens nicht nach SA (zumal ich aus NRW komme)... und Medizinrecht haben wir hier an der Uni übrigens auch ;)


    Und begründen (können) musst du eine Abweichung durchaus wenn der Patinet zu schaden kommt. Dann wird die Beweispflicht schließlich umgedreht. Ein Richter wird sich an den aktuellen Leitlinien orientieren - wie der zuständie Rechtsmediziner übrigens auch. Ich würde mich also nicht ganz so sehr auf der sicheren Seite fühlen. Du musst zwar nicht bei jeder Entscheidung ein "warum habe ich das getan-Protokoll" ausfüllen, bist aber spätestens vor Gericht, bzw einer Komission eine Erklärung schuldig.

    VK-Retter


    Wenn Du die Polytrauma-Richtlinien kennst, dann interpretiere sie doch einfach richtig. Dort steht nicht drin, daß jeder Patient eine WS-Immobilisation braucht. Wenn nach entsprechender Untersuchung (die dort sehr explizit angegeben ist) kein Verdacht besteht, ist die grundsätzliche Anlage eines Stifnecks nicht auf Rationalität und schon gar nicht mit dieser Leitlinie zu begründen.


    Der zweite Teil in Bezug auf die juristischen Aspekte ist falsch. Ich gehe davon aus, daß Du Dir die verlinkten Beiträge von Ulsenheimer und Biermann zu dieser Thematik ("Was ist eigentlich eine Medizinische Leitlinie?") nicht durchgelesen hast und kann Dir das nur empfehlen. Rechtsmediziner beurteilen übrigens auch nicht, ob sich an Leitlinien orientiert wurde oder nicht. Dagegen sprechen schon alleine drei Dinge:


    - Rechtsmediziner kennen wie alle anderen Mediziner nicht alle Leitlinien (es gibt viele und vor allem mehrere zu einem Thema)


    - es ist nicht die Aufgabe von Rechtsmedizinern zu urteilen


    - Leitlinien unterliegen keiner Normung

    Zitat von Ani

    VK-Retter


    Wenn Du die Polytrauma-Richtlinien kennst, dann interpretiere sie doch einfach richtig. Dort steht nicht drin, daß jeder Patient eine WS-Immobilisation braucht. Wenn nach entsprechender Untersuchung (die dort sehr explizit angegeben ist) kein Verdacht besteht, ist die grundsätzliche Anlage eines Stifnecks nicht auf Rationalität und schon gar nicht mit dieser Leitlinie zu begründen.


    Haben wir vielleicht aneinenader vorbei geredet?
    In meinen Augen hat nämlich niemand behauptet, dass jeder Patient immobilisiert werden muss. Tun ITLS und PHTLS (welches in den S3 Guidelines übrigens als Stand of the Art expilizit empfohlen wird) auch nicht. Meine Aussage war lediglich, dass die Kinetik/der Traumamechanismus bei erfüllen der entsprechenden Kriterien ein harter Grund für die Immobilisation ist - selbst wenn die Untersuchung erst mal nicht so stichhaltig ist.
    Wir wissen zwar, dass es immer wieder Leute gibt die unglaubliche Unfälle (nahezu) unverletzt übersetehen, aber selbst mit Sono, Canandian-Spine-Rule und Co können wir die präklinisch nicht sicher genug identifizieren., Vielleicht wird sich das irgendwann mal ändern, aber momentan ist das leider Stand der Dinge.
    Das es dazwischen immer wieder Grauzonen geben wird in denen wir uns lieber mal für oder gegen die Immobilisation entscheiden werden ist auch nur klar. Das lässt sich trotz aller Scoring Systeme und Guidelines nicht verhindern - ganz abgesehen von den Patienten die einfach nicht wollen..


    Zitat von Ani


    Der zweite Teil in Bezug auf die juristischen Aspekte ist falsch. Ich gehe davon aus, daß Du Dir die verlinkten Beiträge von Ulsenheimer und Biermann zu dieser Thematik ("Was ist eigentlich eine Medizinische Leitlinie?") nicht durchgelesen hast und kann Dir das nur empfehlen.


    Ich bin kein Jurist und kann dahe rnur wiedergeben was ich gelernt habe:
    Jeder Arzt muss zu jedem Zeitpunkt argumentieren können was und warum er es getan hat - und das aufgrund harter Fakten und nicht aufgrund von Gefühlen. Leitlineien dienen hierbei vor Gericht als Vorab-Gutachten und der Angeklagte muss daher erklären können warum er in genau dem Fall anders gehandelt hat als es ebebn "normal" gewesen wäre.


    Zitat von Ani


    Rechtsmediziner beurteilen übrigens auch nicht, ob sich an Leitlinien orientiert wurde oder nicht. Dagegen sprechen schon alleine drei Dinge:
    - Rechtsmediziner kennen wie alle anderen Mediziner nicht alle Leitlinien (es gibt viele und vor allem mehrere zu einem Thema)
    - es ist nicht die Aufgabe von Rechtsmedizinern zu urteilen
    - Leitlinien unterliegen keiner Normung


    Rechtsmediziner lesen sich aber je nachdem was sie für ein Gutachten erstellen sollen in die entsprechenden Leitlinien ein - gerade bei Fällen in denen es um Behandlungsfehler und Co geht gar nicht anders möglich.
    Und natürlich urteilt ein rechtsmedizine rnicht - aber er beurteilt durchaus. Natürlich werden in den meisten Fällen auch Fachärzte des entsprechenden Fachgebiets involviert sein, aber für einen Richter kann das durchaus trotzdem richtungsweisend sein.

    Zitat von VK-Retter


    In meinen Augen hat nämlich niemand behauptet, dass jeder Patient immobilisiert werden muss. Tun ITLS und PHTLS (welches in den S3 Guidelines übrigens als Stand of the Art expilizit empfohlen wird) auch nicht.


    Ich kann das nur damit erklären, daß wir uns in unterschiedlichen Threads und verschiedenen PHTLS-Formaten befunden habe. Mit Haarspaltereien, auf die das jetzt hier hinauslaufen würde halte ich mich jetzt nicht auf.


    Daß ein Rechtsmediziner als Gutachter eingesetzt wird, setzt voraus, daß er explizit dazu aufgefordert wird. Ein Gutachten eines Rechtsmediziners kann aber auch abgelehnt oder einem zweiten Gutachten eines weiteren Fachmannes gegenübergestellt werden. Deshalb finde ich den Hinweis auf das rechtsmedizinische Gutachten hier etwas irreführend. Üblicherweise werden in solchen Fällen Fachärzte, die mit der entsprechenden Problematik besser befasst sind (Chirurgen, Neurochirurge etc.) mit solchen Gutachten betreut.

    Zitat von VK-Retter

    Ich bin kein Jurist und kann dahe rnur wiedergeben was ich gelernt habe:
    Jeder Arzt muss zu jedem Zeitpunkt argumentieren können was und warum er es getan hat - und das aufgrund harter Fakten und nicht aufgrund von Gefühlen. Leitlineien dienen hierbei vor Gericht als Vorab-Gutachten und der Angeklagte muss daher erklären können warum er in genau dem Fall anders gehandelt hat als es ebebn "normal" gewesen wäre.


    Ähm... Nein.
    Alltag vor Gericht ist, dass ein ärztlicher Gutachter bestellt wird, der den medizinischen Sachverhalt aufarbeitet, inklusive eventuell vorhandener Leitlinien, diese dann aber auf den speziellen Fall anwenden muss.
    Die Leitlinien dienen definitiv nicht als "Vorab-Gutachten", zum einen, weil der Richter mangels Sachverstand gar nicht in der Lage ist, die Leitlinien zu finden und dann auch zu interpretieren, zum anderen auch deshalb, da in D vor Gericht gefordert wird, dass der individuelle Fall betrachtet wird.

    Zitat

    Rechtsmediziner lesen sich aber je nachdem was sie für ein Gutachten erstellen sollen in die entsprechenden Leitlinien ein - gerade bei Fällen in denen es um Behandlungsfehler und Co geht gar nicht anders möglich.
    Und natürlich urteilt ein rechtsmedizine rnicht - aber er beurteilt durchaus. Natürlich werden in den meisten Fällen auch Fachärzte des entsprechenden Fachgebiets involviert sein, aber für einen Richter kann das durchaus trotzdem richtungsweisend sein.


    Naja, Rechtsmediziner nur sehr selten als Gutachter vor Gericht zum Einsatz, und wenn, dann eigentlich nur in Strafprozessen zur Darstellung der postmortalen Befunde. Der Normalfall sind Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung als fachkundige Gutachter.

    "We are the Pilgrims, master; we shall go
    Always a little further: it may be
    Beyond that last blue mountain barred with snow,
    Across that angry or that glimmering sea,


    White on a throne or guarded in a cave
    There lives a prophet who can understand
    Why men were born: but surely we are brave,
    Who take the Golden Road to Samarkand."


    James Elroy Flecker

    Zitat von VK-Retter


    Rechtsmediziner lesen sich aber je nachdem was sie für ein Gutachten erstellen sollen in die entsprechenden Leitlinien ein - gerade bei Fällen in denen es um Behandlungsfehler und Co geht gar nicht anders möglich.


    Wegen aktuellem Bezug:



    Spiegel.de: "Sexy Cora" soll durch Behandlungsfehler gestorben sein



    Zitat

    Die Hamburger Rechtsmedizin am UKE Eppendorf wollte sich am Mittwoch auf Anfrage von SPIEGEL ONLINE nicht zu dem Bericht äußern. Auch der Hamburger Oberstaatsanwalt Wilhelm Möllers wollte sich zu den Ergebnissen des Gutachtens nicht äußern. Er sagte der Nachrichtenagentur dapd, es handele sich um die Untersuchung eines Anästhesie-Sachverständigen, die der Anklagebehörde seit Mitte September vorliege. Der Gutachter sei Ende Juli beauftragt worden.


    Das Gutachten liege den Anwälten der beschuldigten Mediziner ebenso vor wie der Nebenklage, so Möllers. Die Anästhesistin und der Chirurg hätten bis Ende des Monats die Gelegenheit zur Stellungnahme. "Erst danach werden wir eine abschließende Bewertung vornehmen", sagte der Oberstaatsanwalt.