Jeder fünfte Herzinfarktpatient in Rheinland-Pfalz kommt ohne Arztbegleitung ins Krankenhaus
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Was ist eine POC-Analyse?
"Point of Care" --> (Schnelle) Laboruntersuchung direkt auf Station ohne über ein Zentrallabor zu gehen (klassisch: BGA-Gerät auf Intensiv).
Ansonsten kann ich Dir nur zustimmen.
@Ani:
:prost: -
kenne ich als poct: point of care testing. klassiker sind mengenmäßig bz- oder urinstix
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Ein Hoch auf die Deine felsenfeste Gewissheit. Die TAA ist (wie viele andere Notfallgeschehen auch) ja nun mal kein statisches Geschehen. Die Beurteilung was nun eine "kritische TAA" ist, dürfte auch erheblich divergieren (je nach Team) und somit auch die ITS Definition. Natürlich gibt es Notaufnahmen die auch das stemmen können, aber es gibt auch Häuser wo ich nicht dazu raten würde. Schön, dass Du insgesamt da so gewiss bist, ich bin es nach numehr über 20 Jahren medizinischer Berufserfahrung (im RD und als Arzt) in vielen Dingen nicht. Ich bin ebenfalls nicht Deiner Ansicht, dass notwendigerweise etwas schiefläuft, wenn ein Team die "kritische TAA" erstmal in eine Notaufnahme, oder direkt auf ITS bringt, statt sie möglicherweise draussen zu kardiovertieren, da kommt es ganz auf die Begleitumstände (und die Erfahrung des NA-Teams) an. Ein wenig mehr "Demut und Gewissheit" ist manchmal nicht verkehrt, gerade im mediznischen Bereich. Mir machen medizinisch tätige Menschen mit solchen klaren Gewissheiten auch eher Sorgen, schliesse mich da Ani mal an.
- Eine kritische TAA kommt nicht immer per Definition auf die ITS. Es gibt Häuser die sowas super in der NA bedienen können. (Eine kritische TAA mit RD ins KH bringen, da ist aber schon vorher gehörig was schief gegangen).
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"Point of Care" --> (Schnelle) Laboruntersuchung direkt auf Station ohne über ein Zentrallabor zu gehen (klassisch: BGA-Gerät auf Intensiv).
Ansonsten kann ich Dir nur zustimmen.
@Ani:
:prost:
kenne ich als poct: point of care testing. klassiker sind mengenmäßig bz- oder urinstix
Darunter fallen alle "schnell vor Ort selbst zu machende Blutuntersuchungen" (quasi ohne den Umweg über´s Labor). Meist ist damit im Schockraum das BGA Gerät und eine Thrombelastometrie gemeint...
Vll. hast du ja Zugriff auf folgende AINS - Ausgabe?! Dort ist POC das Hauptthema.
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Also ich muss sagen, dass es in Norddeutschland (mit vereinzelten Ausnahmen in HH) sehr üblich ist, das Herzkatheterlabor direkt anzufahren, sofern ein gesicherter STEMI vorliegt. Bei unklaren Fällen bzw. dem Verdacht auf einen non-STEMI wird üblicherweise eine CPU angefahren. Das Procedere wurde sukzessive mit der FIT-STEMI Studie und dem zugehörigen Programm der Uniklinik Göttingen eingeführt und verbreitet. Ich habe seiner Zeit in Göttingen aus rettungsdienstlicher Sicht die Anfänge mit verfolgen können. Wichtiger Punkt war damals (inzwischen nehmen weit mehr Krankenhäuser teil, daher kann ich diese Zahlen nicht mehr garantieren), dass es bei dem 'Umweg' über die Notaufnahme zu einem therapiefreien Intervall von durchschnittlich 35 Minuten kam und einer Verzögerung der door-to-balloon Zeit von über 50 Minuten. Allein die große Anzahl von Häusern, die entsprechend umgestellt haben, ist schon ein Indiz, dass die Argumente nicht völlig aus der Luft gegriffen sind.
In einer großen Stadt kann ich sogar berichten, dass von Seiten des Rettungsdienstes und damit beim STEMI automatisch auch von Seiten der Notärzte kritisch überlegt wurde, wieviel mehr Fahrzeit in Kauf genommen werden kann um in ein Haus zu fahren, welches dieses System anwendet. Ob es also wirtschaftlich ist bleibt letztendlich auch von mehreren Faktoren abhängig, denn in meinem Bereich kamen damit gut 80% der STEMIs in den nächsten Maximalversorger (+30 min Fahrzeit), während zwei kleinere Häuser übergangen wurden, da bei dieser das HKL erst hochgefahren wurde, wenn der Patient in der Notaufnahme ärztlich gesehen wurde und dann eine Stunde Vorlauf benötigten. Bei einem der Häuser führte es zur Diskussion, ob das HKL geschlossen werden sollte, da die Auslastung viel zu gering war und zu "Werbemaßnahmen" an Rettungswachen.
Daher gilt auch für Krankenhäuser: Wirtschaftlichkeit kann nicht eindimensional betrachtet werden.
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Nach den ganzen Erfahrungsberichten mit Krankenhäusern, die ihre STEMI-Patienten vom Rettungsdienst direkt an den Kathetertisch andocken lassen muß man ja den Eindruck gewinnen, daß die Diagnose und letztendlich auch die Indikationsstellung den deutschen Notärzten offensichtlich nicht sehr schwer fällt. Gab es da nicht vor kurzem mal eine Studie, die eigentlich das Gegenteil gezeigt hat? Ich bin immer noch erstaunt über dieTatsache, daß ich offensichtlich komplett andere Erfahrungen gemacht habe. Und das in vielen verschiedenen Einsatzgebieten auf beiden Seiten der Tür.
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In der zitierten Großstadt bestand die Möglichkeit zur EKG-Telemetrie. Zur eigentlichen Fehlerquote kann ich nichts sagen. Allerdings möchte ich nochmals betonen, dass der direkte Weg ins HKL nur bei sicherer Diagnose seitens der Notarztes gewählt wurde. Im Zweifel wurde die CPU angefahren bzw. Expertenrat (mit gefaxtem EKG) gesucht. Bei 30 Minuten Anfahrt ist das ja nicht das Problem.
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Zitat
Bei einem der Häuser führte es zur Diskussion, ob das HKL geschlossen werden sollte, da die Auslastung viel zu gering war und zu "Werbemaßnahmen" an Rettungswachen.
Wie sahen die Werbemassnahmen aus? Wurde das HKL geschlossen?
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Das ist doch strategischer Blödsinn oder eine Rettungsdienst-Ente. Ein HKL finanziert sich doch nicht über die Patienten, die mit einem STEMI vom Rettungsdienst aufgesammelt werden. Die Masse ist die Zuweisung von Patienten mit einer KHK, die zu diagnostizieren, ggf. interventionell zu therapieren und im Verlauf zu kontrollieren ist.
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Das ist sicher richtig. Es ist aber zu bedenken, dass es schwieriger wird, wenn die Zahl der HKLs im Nahbereich sehr groß ist. Weiterhin bleiben Patienten ja nicht selten zunächst bei dem Krankenhaus, wo die Therapie begonnen wurde. Letztlich muss sich jedes Krankenhaus finanzieren und gerade in Großstädten, wo wegen fast allem die 112 gewählt wird, ist es keine kleine Zahl von Patienten, von denen die Rede ist. Das zuständige Revier, von dem ich sprach, umfasst immerhin 140.000 Bürger. Und immerhin kam zu den lustigen Veranstaltungen recht hochrangiges Personal des Krankenhauses, also waren sie zumindest der Meinung, dass es sich wohl lohnen würde.
Dorsk: Das Krankenhaus hat im Rahmen einer Fortbildungsveranstalltung detailiert über seine Möglichkeiten aufgeklärt und eine Führung angeboten und Flyer hinterlegt. Es wurde auf die Verpflichtung des Transports in das nächste geeignete Haus aufmerksam gemacht... Auf das besagte Problem wurde jedoch keine Lösung angeboten, insbesondere weil das HKL über einen niedergelassenen Kardiologen betrieben wurde. Geschickter wäre es in der Tat gewesen die Werbeveranstaltung bei dem Krankenhaus abzuhalten, das die überwiegenden Notärzte gestellt hat. Und nein, widerstreitende Interessen waren da nicht zu befürchten, da das ein rein chirurgisches Haus war. Geschlossen wurde das HKL zu meiner Zeit jedoch nicht.
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@JohannesD
So wie Du es jetzt darstellst, handelt es eher um allgemeine Rekrutierung von Patienten, die alle Möglichkeiten ausschöpft. Ich habe es neulich schon mal in einem anderen Thread geschrieben: die wenigsten Patienten kommen mit dem Rettungsdienst ins Krankenhaus. Kein Rettungsdienst finanziert also auch nur annähernd einen OP, ein CT oder ein HKL, weil er gelegentlich mal ein Polytrauma, einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt in ein Krankenhaus fährt. Es geht um die allgemeine Patientenbindung.
Heute wird jeder Patient über 50, dem die Brusthaare jucken, einer Coro durchgeführt. So wie jeder Patient heute nach einer Woche Kopfschmerzen ein MRT bekommt. Deshalb schießen die Anlagen wie Pilze bei Sonnnenschein aus dem Boden und der Konkurrenzkampf wächst. Aber ob Du jetzt Deinen AMI in das eine oder in das andere Haus fährst, gefährdet weder das eine noch das andere HKL.
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Und immerhin kam zu den lustigen Veranstaltungen recht hochrangiges Personal des Krankenhauses, also waren sie zumindest der Meinung, dass es sich wohl lohnen würde.
Das ist übrigens im Krankenhaus ein ganz ungünstiger Marker für Brisanz, sondern in vielen Fällen nur ein blödsinniger Wunsch eines einzelnen Geschäftsführers. Chefärzte kotzen in der Regel bei solchen sinnlosen Aktionen und sind keinesfalls davon überzeugt, daß so eine Aktion Sinn macht. Sie werden einfach dazu verdonnert.
Ich mußte mal als Oberarzt mit meinem Chef auf Wunsch der Geschäftsführung im Tagesprogramm zwei neue ägyptische Kollegen persönlich vom Flughafen abholen. Zweieinhalb Stunden waren wir weg. Wegen dem öffentlichen Bild und so sollte das sein. Das warf den ganzen OP-Durcheinander, andere durften diesen Quatsch wieder ausbaden. Was hat's gebracht? Nix. Der Chef ist inzwischen entlassen worden, der Ani hat seinen Job geschmissen und die beiden ägyptischen Kollegen sind auch weg. Weil der Laden scheiße war. Da helfen auch solche Aktionen nix. -
Oh, ich lebe keineswegs in dem Glauben, dass der RD irgendetwas finanziert. Dazu braucht man einfach nur mal das Verhältnis von Gesamtpatienten zu den im Dienst befindlichen RD Fahrzeugen schätzen. In einer Stadt wo es fast mehr Krankenhäuser als Rettungswachen gibt, muss man nicht lange überlegen. Und da würde man dann nunmal eher von der Notaufnahme als von einer Spezialabteilung. Allerdings kann er bei harter Konkurrenz und bei Patientenmangel schon ein wichtiger Faktor werden, wenn auch nicht der Größte. Der Patientenmangel war sicherlich zuerst da und dann hat man geschaut, was man tun kann. Und wenn der RD das Krankenhaus diesbezüglich völlig ignoriert ist schon die Frage, ob es nicht sinnvoll ist, dort anzusetzen. Letztlich ist das eine Entscheidung, die Betriebswirte treffen sollten. Der Erfolg der Aktion ist auch strittig.
Meinen Punkt hast du aber scheinbar auch überinterpretiert. Es ging mir nicht darum, dass der RD die Wirtschaftlichkeit eines HKLs bestimmt, schon gar nicht alleine. Mir ging es um deine Aussage, dass es unwirtschaftlich wäre, die RD-Patienten direkt unter Umgehung der Notaufnahme ins HKL zu bringen. Ich werfe lediglich den Punkt auf, dass es sein kann, dass man diese Patienten unter Umständen sonst ganz an die Konkurrenz verliert. Und dass man diese Überlegung bei der Frage der Wirtschaftlichkeit berücksichtigen muss. Nicht mehr und nicht weniger.
Mir persönlich ist immer noch übel, wenn ich mir solche Diskussionen anschaue. Denn die eigentliche Frage wäre doch, ob es dem Patienten nützt, wenn man die NA umgeht. Und dazu fand ich die Daten aus dem FIT-STEMI Programm recht eindeutig. Aber damit will ich jetzt eigentlich gar nicht das Diskussionsfeld Wirtschaftlichkeit gegen Patientennutzen eröffnen. Ich weiß selbst, wie sinnlos das ist.
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Mir ging es um deine Aussage, dass es unwirtschaftlich wäre, die RD-Patienten direkt unter Umgehung der Notaufnahme.
Verstehe ich nicht so ganz. Ich hab' das Ganze eigentlich nie unter einem hauptsächlichen Aspekt der Wirtschaftlichkeit gesehen, sondern im Wesentlichen auf Strukturen, Arbeitsabläufe und Ressourcen bezogen.
Und noch mal: ich lehne Notaufnahmen ebenso ab, in denen der Patient Zeit totschlägt oder routinemäßig zwischengeparkt werden. Sie muß sinnvoll in das Konzept einer zügigen Therapie eingebunden werden.
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Dann habe ich dich wohl schlichtweg falsch verstanden.
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Ein Hoch auf die Deine felsenfeste Gewissheit. Die TAA ist (wie viele andere Notfallgeschehen auch) ja nun mal kein statisches Geschehen. Die Beurteilung was nun eine "kritische TAA" ist, dürfte auch erheblich divergieren (je nach Team) und somit auch die ITS Definition. Natürlich gibt es Notaufnahmen die auch das stemmen können, aber es gibt auch Häuser wo ich nicht dazu raten würde. Schön, dass Du insgesamt da so gewiss bist, ich bin es nach numehr über 20 Jahren medizinischer Berufserfahrung (im RD und als Arzt) in vielen Dingen nicht. Ich bin ebenfalls nicht Deiner Ansicht, dass notwendigerweise etwas schiefläuft, wenn ein Team die "kritische TAA" erstmal in eine Notaufnahme, oder direkt auf ITS bringt, statt sie möglicherweise draussen zu kardiovertieren, da kommt es ganz auf die Begleitumstände (und die Erfahrung des NA-Teams) an. Ein wenig mehr "Demut und Gewissheit" ist manchmal nicht verkehrt, gerade im mediznischen Bereich. Mir machen medizinisch tätige Menschen mit solchen klaren Gewissheiten auch eher Sorgen, schliesse mich da Ani mal an.
Bezüglich der Notaufnahmen ging es mir nur drum das es kein Dogma ist das kritische Pat. auf die ITS müssen. Da scheinen wir die gleiche Meinung zu haben. Was für Begleitumstände würden denn einen Transport in die Notaufnahme bei kritischer TAA (da würde ich für diese Unterhaltung die Kriterien des ERC Vorschlagen) sinnhaft machen, statt der Kardioversion? "Bauchschmerzen" macht mir immer die Schlaganfall Gefahr bei Pat. die nicht antikoaguliert sind, allerdings wüsste ich nicht was ein KH dann anders macht. Eine TEE macht man beim kritischen Pat. wohl nicht wurde mir gesagt, die Kardiovertieren auch "nur". Meine Frage ist aus purem Interesse gestellt.
Die Möglichkeit, dass das Team die TAA nicht adäquat behandeln kann gibt's natürlich, darf aber in meinen Augen nicht sein. Dann sind wir doch nur Transporteure.
Ich erkenne übrigens keine Gewissheit in meinem Text. Ich habe eine Meinung, diese muss nicht die Lösung sein, und nicht das Wahre sein. Aber wenn man sich im Forum nicht austauscht, dann hat das Forum wenig Sinn, und ich nix gelernt, und keine anderen Meinungen mal gehört/gelesen.
Ani hat zum Beispiel hier im Thread erfahren das STEMI -> HKL anscheinend (anekdotisch) doch öfter passiert als von ihm wahrgenommen. Ich wiederum habe erfahren das STEMI -> HKL keine Selbstverständlichkeit in der Kliniklandschaft in De ist, auch wenn es in meiner kleinen Gegend üblich ist.
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Die Möglichkeit, dass das Team die TAA nicht adäquat behandeln kann gibt's natürlich, darf aber in meinen Augen nicht sein. Dann sind wir doch nur Transporteure.
Wenn die Realität immer so einfach wäre und wir einfach nur strikt Guidelines und Kochbuchmedizin machen müssten dann wäre die Welt viel einfacher. Es ist und wird de facto Realität bleiben, dass nicht alle alles gleich gut können und ich habe größeren Respekt vor Menschen die dann auch mal entscheiden Dinge nicht zu tun (so das möglich ist und nicht der letzte Ausweg), als einfach Dinge zu tun und möglicherweise dann komplett aus dem Ruder laufen zu lassen (zB weil die leidlich stabile TAA dann nach Analgosedierung komplett einbricht). Ausserdem kennen wir alle mehr als genug Situationen draussen die uns begründet vom Standard abweichen lassen müssen, sonst könnten wir das Denken auch einstellen. Aus Deinen Statements scheint mir manchmal etwas Arroganz rauszulesen sein, vielleicht verstehe ich das aber auch falsch. Ich habe halt auch genug eigene Fehler gemacht und Fehler bei anderen gesehen und bin seitdem mit so toughen Aussagen vorsichtig.
EDIT: Rechtschreibung
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Wenn die Realität immer so einfach wäre und wir einfach nur strikt Guidelines und Kochbuchmedizin machen müssten dann wäre die Welt viel einfacher.
Ich habe halt auch genug eigene Fehler gemacht und Fehler bei anderen gesehen und bin seitdem mit so toughen Aussagen vorsichtig.
Statt einfach nur zu bedanken, auch mal ein Emoticon: :positiv:
Gerade die letzte Aussage ist es, die mir eine Gänsehaut verursacht, wenn ich im Forum diese coolen Sprüche lese. Das ist einer der Gründe, weshalb ich so zurückhaltend bin, wenn es um mehr Kompetenzen des RFP geht. Und nicht Angst um meine Daseinsberechtigung oder Standesdünkel, wie mir immer vorgeworfen wird. Auf den Punkt getroffen, dr. mabuse!
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Wer macht keine Fehler? Die passieren, und sind nie ganz vermeidbar. Allerdings kann man (versuchen?) sich auf manche Sachen vorzubereiten, Szenarien üben, Erfahrung sammeln, sich austauschen usw.
Prinzipiell würde ich mir wünschen das wenn der RD zum Patienten kommt, mit viel Ausstattung an Board, dem Pat. mit der Ausstattung geholfen werden kann. Eine TAA kann zumindest bei uns rein "technisch" recht gut angegangen werden: Flecainid, Isoptin, Metoprolol, Digitoxin, und natürlich vagale Manöver und Strom wäre alles machbar.
Das nicht jedes Team gleich arbeitet, und jeder Patient gleich (gut/schlecht) versorgt wird, auch. Aber der Anspruch sollte doch sein Patienten möglichst gut zu versorgen? Und ich habe bewusst von der kritischen TAA gesprochen, denn diese ist es, die man mMn im RD auf jedenfall therapieren sollte. Ich sage dabei nicht, das ich das sicher kann, oder will. Sondern das das der RD leisten können sollte. Sonst seh ich nicht warum wir so viel aufwand betreiben.
Klar, wenn nun das Kind in den Brunnen gefallen ist, und das RD Team das Nötige nicht beherrscht, ist es sicherlich richtig die Maßnahmen zu unterlassen. Aber Ziel und Anspruch sollte sein, das Nötige zu beherrschen? So seh ich das zumindest.