Failed Intubation leads to teens death

    Zitat

    The paramedic and RN paramedic on the crew did not have Megan on a cardiac monitor or pulse oximetry at the time she was intubated. They did not use end-tidal CO2 or capnography, even though both were available to them and were required by their protocols.


    They later claimed the capnography monitor was inoperable, but the record shows they never hooked it up and their preflight check indicated it was working that morning.


    Bei den oben genannten Fehlern und der Tatsache, dass wohl ein anderer (bodengebundener) EMT nach der Intubation auf die offensichtliche Fehllage hingewiesen hat und sich das Team trotzdem nicht um Korrektur bemüht hat, fällt einem doch eigentlich kaum noch etwas ein...


    Fehler kann jeder machen. Aber man muss auch bereit sein diese zu erkennen und abzustellen.

    The reason I talk to myself is because I’m the only one whose answers I accept. George Carlin

    Krasse Sache.


    Sowas ist bei uns zum Glück undenkbar.


    Finde super, das es so ausgearbeitet wurde.



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    Under pressure, you don't rise to the occasion. You sink to your level of training.

    Man sollte echt nicht glauben, dass so viele Faktoren gleichzeitig verkackt werden können...

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    Fehler und gerade gravierende Fehler sind ja in der Regel immer ein Resultat mehrerer einzelner Versäumnisse.


    Persönlich finde ich die fehlende erneute Verifizierung trotz Hinweis durch Kollegen besorgniserregend. Kann mir aber die entsprechenden Umstände gut vorstellen und möchte nicht ausschließen, dass dies nicht auch in meinem Arbeitsumfeld möglich wäre.
    Das wiederum lässt mich sehr wachsam sein, denn vor einem ähnlichen Szenario habe ich wirklich Sorge.

    Oder du ein Schritt weiter weg vom erkennen der Ironie. ;)



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    Zitat von red_cap

    Persönlich finde ich die fehlende erneute Verifizierung trotz Hinweis durch Kollegen besorgniserregend. Kann mir aber die entsprechenden Umstände gut vorstellen und möchte nicht ausschließen, dass dies nicht auch in meinem Arbeitsumfeld möglich wäre.

    Ich gehe davon aus, dass das eher die Regel ist. Welches Rettungsteam lässt sich denn von außen, in diesem Falle war es ein First Responder, etwas sagen?

    Und selbst wenn es ein FR war.
    Kritische Fehler müssen angesprochen werden, unabhängig von der Nahrungskette. Man muss sich natürlich an die eigene Nase fassen, und den Teammitgliedern überhaupt klar machen das man für Einwände offen ist.

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    Ani hat es ja auch shcon oft geschrieben und ich sehe es ähnlich: Der Rettungsdienst kann da, auch in Deutschland, viel aus der Luftfahrt lernen, was Sicherheitsnetze, Checks und Fehlerkultur angeht.


    Mit der Zeit werden ziemlich sicher die RTWs mehr und mehr digitalisiert. Ein Tablet z.B. bei dem Notfallbilder hinterlegt ist, wo man nochmal reinschauen kann. Nicht als stumpfe Handlungsanweisung, sondern einfach noch mal als Checkliste. So werden in der Fliegerei profane Sachen verhindern, wie z.B. dass man das Fahrwerk nicht vergisst auszufahren.


    Firmenintern haben wir eine Safety-Management. Passiert in München oder Bremen etwas am Flughafen oder in der Luft, woraus wir alle lernen können, dauert es keine Woche und alle Lotsen haben eine "Safety Info" im Postfach und könnten aus betroffendem Fall etwas lernen. Alleine durch solche Briefings (die ich jeden Tag machen muss) lässt sich das Wissensstand auf ein halbwegs gleiches Level haben.


    Es gibt viele Retter, die das bereits sehr gut umsetzen. Oft sind das welche, die mal RTH geflogen sind. Es ist aber immer wieder interessant zu sehen, auf wieviel Widerstand solche Kollegen manchmal stoßen.

    “When I was a boy and I would see scary things in the news, my mother would say to me, "Look for the helpers. You will always find people who are helping.”


    • Fred Rogers

    Zitat von Hauke

    s ist aber immer wieder interessant zu sehen, auf wieviel Widerstand solche Kollegen manchmal stoßen.


    Oft fehlt einfach die Sensibilisierung für Probleme. Ich habe mal eine Frau Meyer (die hieß wirklich so!) für einen Kaiserschnitt am nächsten Tag prämediziert. Sie lag mit einer Wöchnerin im Zimmer, die morgens ihr Kind bekommen hatte und auch Meyer hieß. Als ich die Schwester auf diese ungünstige Konstellation ansprach, bekam ich zur Antwort: "Ist doch lustig!".

    Es sind die selben Kollegen, die immer nach der Rechtssicherheit rufen, denen ihnen angeblich fehlt, aber gleichzeitig Schwierigkeiten damit haben, Veränderungen und Neuerung anzunehmen.
    Der Widerstand gegen Veränderung ist in der Fliegerei übrigehns mindestens genau so ausgeprägt, denn mal ehrlich: Wer verlässt schon gerne vertrautes, sicheres Terrain? Nur bei uns kommen die Neuerung unweigerlich und man muss sich am ende zwangsläufig damit auseinandersetzen

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    • Fred Rogers

    Der ein oder andere NEF-Fahrer hält mich auch für einen Spinner, (u.a.) weil ich vor Medikamentengaben immer Nachfrage bzw. die gewünschte Dosis wiederhole.


    "Naja, haben wir früher auch nicht gebraucht."


    "Dieser Medumat Transport ist so furchtbar schwer. Den lassen wir im Auto."

    Bei der letzten Kardioversion:


    Azubi NA: "5 Eto"
    Ich: "Ich habe hier eine 10ml Spritze mit 20mg Etomidate. Wie viel Milligram soll ich geben?"
    Azubi NA: "Achso... Halbe Spritze!"
    ...
    :-D

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    hands-off-übergabe im kleinen KH - die halten mich jetzt alle für irre (ja, nicht unbedingt neu, ich weiß).

    Irre ist gar kein Ausdruck. Ich bin bereits mehrfach böse durch das Pflegepersonal von der Seite angefaucht worden.
    Mein Liebling:


    Pflegerin unterbricht die Notärztin bei der Übergabe mit folgenden Worten:


    "Würden Sie dem jungen Kollegen bitte sagen, dass er den Patienten JETZT SOFORT umlagern kann."


    Mir wurde auch seitens des Pflegepersonals aggresiv an die Trage gegriffen, weil mein Kollege und ich standhaft das Ende der Übergabe abwarteten.

    Wiederhole das auch immer alles. Fahre damit sehr gut. Nur ein Kollege hielt mich für unsicher, weil ich immer alles wiederhole. Ob ich schlecht hören würde. Als ich es ihm erklärt habe, meinte er, ich brauche das bei ihm nicht. Ich habe ihm dann erklärt, dass ich das nicht primär für ihn mache. An Ende sind wir wieder bei "Brauchten wir früher auch nicht" gelandet


    @resi
    Was ist eine Hands-Off Übergabe?

    “When I was a boy and I would see scary things in the news, my mother would say to me, "Look for the helpers. You will always find people who are helping.”


    • Fred Rogers

    Eine Übergabe ohne das am Patienten rumgefummelt wird (ohne das Teammitglieder abgelenkt sind).


    Hands off Patient.



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