Spiegel Online: " Studie zur Krankenhausversorgung: Experten fordern, jede zweite Klinik zu schließen "

Ich glaube, für die Qualität ist es dienlich, wenn es nur noch größere Krankenhäuser gibt,.

Allerdings sehe ich auch das Risiko, dass es in ländlichen Gebieten zum einen zu langen Transportzeiten, zum anderen auch zu einer Unterversorgung von "kleineren" Dingen kommt.

Ideal wäre in meinen Augen ein Netz von Einrichtungen nicht-stationärer Krankenversorgung (kann man wie auch immer nennen, MVZ, Poliklinik, Notdienst-Praxis oder auch immer). Diese sollte relativ zeitnah erreichbar sein, adäquat besetzt sein und ausgedehnte Öffnungszeiten haben. Diese Praxis sollte kleinere Wundversorgung, Röntgendiagnostik, kleine Labordiagnostik usw ermöglichen und als Anlaufpunkt dienen können, wenn man entfernt von Krankenhäusern wohnt. Idealerweise wäre hier auch die Anversorgung von Notfällen, die Organisation von Kliniktransporten (auch z.B. Shuttle-Transfer zu den großen, weiterentfernten Kliniken, um Notfallrettung und Krankentransprt zu entlasten, Hubschrauberlandeplatz nach entsprechenden Vorschriften für Notfälle), aber auch die Vorstellung von Rettungsdienst-Patienten, bei denen vmtl. eine ambulante Behandlung ausreichend ist, möglich. Selbstverständlich gibt es hier auch Telemedizin (Fragen an Fachärzte, Demonstration von EKG/Röntgenbildern, Vorplanung im Krankenhaus bei dringlicher Weiterversorgung). Desweiteren können die Polikliniken auch nach der Entlassung aus den Krankenhäusern die dort begonnene Therapie weiterführen (z.B. komplexe Verbände, Verlaufskontrollen, ...)
So etwas ähnliches hatten wir in einem Teil Deutschlands schon - die Polikliniken der DDR - https://de.wikipedia.org/wiki/Poliklinik . ggf. könnte nach der Schließung von "landkrankenhäusern" diese in eine solche Poliklinik überführt werden - zum einen kann Infrastruktur weitergenutzt werden, zum anderen ist der Bevölkerung die Schließung eines Krankenhauses leichter zu vermitteln, wenn dort weiterhin eine medizinische Anlaufstelle bestehen bleibt.

Neben diesen Polikliniken gibt es noch niedergelassene Allgemeinmediziner / allgemeinmedizinisch tätige Internisten / Pädiater für die Basisverorgung - der klassische Hausarzt. Dieser kann auch bei unklarheiten auf das Know-How, medizintechnische Ressourcen und Telemedizin auf die Polikliniken zurückgreifen, für die Patienten, die er breiter abklären will, aber eine Klinikaufnahme nicht nötig erscheint.

Niedergelassene Fachärzte gibt es so nicht mehr, diese sind entweder in den Polikliniken oder an den Krankenhäusern angesiedelt und werden nicht direkt, sondern nur nach Überweisung vom Allgemeinmediziner, zugänglich, von Folgeterminen und ähnlichem abgesehen.

Die Krankenhäuser haben alle ein großes Portfolio, haben die Basisdisziplinen vor Ort und kommunizieren/Partizipieren mit den Polikliniken. Eine gewisse Spezialisierung wird es auch weiterhin geben (nicht jedes Haus muss eine Kardiochirurgie haben oder sehr aufwendige Strahlentherapie anbieten können, aber HKL, CT, MRT, Traumaversorgung, neurologische Expertise.... sollte überall vorhanden sein). Alles ist vernetzt - sowohl in richtung Telemedizin, als auch Zugriff auf medizinische Daten. Es darf keine Doppeluntersuchungen mehr geben.

Damit dieses System funktioniert, wird natürlich auch andere Infrastruktur notwendig. Hier denke ich an entsprechende Transportorganisation von Patiententransporten, die kein Rettungsmittel verfügen - z.B. Sammeltaxi von der Polyklinik zum Krankenhaus für die Patienten, die dort z.B. zum Augenarzt oder zum kardiologischen Kontrolltermin müssen), anderes System der Pflegedienste (auch kurzfristig, niederschwellig ermöglichung von ambulanter Krankenpflege/Haushaltshilfe und Sozialdienst postoperativ oder nach Krankenhausaufenthalt, damit entlassene Patienten nicht in ein Versorgungsloch fallen).
Die Finanzierung muss gerecht ablaufen, das Gesundheitssystem soll nicht dazu dienen, Profite zu generieren, so dass Aktionäre von unseren krankenkassenbeiträgen Dividenden bekommen. Strukturen wie Kassenärztliche Vereinigung, diverse Krankenkassen usw müssen kritisch hinterfragt und vmtl. abgeschafft oder deutlich verschlankt werden. Es sollte nicht mehr so viele Krankenhausträger (Land, Städte, Kirchen, Privatkonzerne.... alle mit unterschiedlichen Interessen) geben.

So ein System funktioniert nicht, wenn man mal hier und mal da anfängt, sondern es muss der ganz große Wurf zu einem Stichtag werden. Daher glaube ich , dass es ein sehr schwieriger und steiniger Weg bis dahin ist, sehe aber darin großes Potential, um wirklich was für die Gesundheitsversorgung zu tun und noch kosten zu sparen. ich bin sehr gespannt ...

Wenn es ein Haus der Regelversorgung mit KV Praxis in 30 mjn Fahrentfernung gibt - wozu dann die Poliklinik?

A

Zitat von IzF

Wenn es ein Haus der Regelversorgung mit KV Praxis in 30 mjn Fahrentfernung gibt - wozu dann die Poliklinik?

Trend geht ja vom Regelversorger zum Maximalversorger, ob der überall in 30 min sein kann, glaube ich nicht umbedingt, außerdem für die Fachärzte.
außerdem ist das ja so meine Vorstellung, wer weiß wie es gelöst wird....

Wenn wir schon beim Träumen sind, dann will ich mich auch mal der Sache anschließen.

Aus meiner Sicht sollte es künftig z.B. weniger Krankenkassen geben, damit würde das System deutlich unkomplizierter werden und es ließe sich der eine oder andere Euro durch zusammengelegte Gebäude und Verwaltungen sparen.

Desweiteren gäbe es keine niedergelassenen Ärzte mehr in der heutigen Art, stattdessen wären die Ärzte ähnlich dem Büsumer-Modell angestellt. Auf diese Art und Weise könnte man den Beruf interessanter machen, außerdem könnte sich der Arzt auf seine erlernte Tätigkeit konzentrieren und durch die Zusammenlegung würde das System effektiver (z.B. besseres Ausfallmangement; geringere Kosten für Gerätevorhaltung; modernere Geräte;...). In den neu einzurichtenden "Ärztezentren" könnte der Patient künftig viele Service an einer Stellen geboten werden, dazu kann ebenso eine kleine chirurgische Versorgung gehören (kl. Wundversorgungen; Röntgenkontrolle; Ausschluss bzw. Versorgung kl. #;...), wie auch die Apotheke; das Sanitätshaus: die Pflegedienstzentrale und gar eine Physiotherapiepraxis vor Ort. Durch diese Zusammenlegung wäre die Versorgung des Patienten einfacher möglich, was diese nicht nur effektiver, sonder auch günstiger machen würde.
Ergänzend zu diesen Zentren gäbe es in abgelegenen Ortschaften / Regionen Zweigstellen dieser Ärztezentren und einen strukturierten Pflegedienst, welcher durch eine andere Aufstellung und mehr Kompetenzen effektiver wird wie heute.
Auch der Transportsektor würde eine drastische Reform erfahren, der klassische "unqualfizierte" Krankentransport würde ersetzt durch den Transport der Stufe 1 (Taxi; Mietwagen;...) und den der Stufe 2 (Transport liegend oder im Tragestuhl mit Personal mit einer einheitlichen Basisqualifizierung und Ausstattung) und den qualifizierte Transporte würden sich wie bisher (N-)KTW; RTW; NEF und Co. teilen.
Alle klassischen Versorgungsdienste (Pflege und Transport) sind 24/7 erreichbar und verfügbar, die Dienste können unabhängig von einander zum Einsatz kommen und ggf. per Gesundheitskarte auf entsprechende Unterlagen zurückgreifen bzw. per Telemetrie auch ohne direkten Arztkontakt gewisse Aufgaben übernehmen.

Aufbauend auf diese Struktur gäbe es dann die Krankenhäuser mit "integriertem Notfallzentrum (INZ)", diese würden ähnlich dem Gedanken der Bertelsmann-Stiftung eine gewisse Grundversorgung sicherstellen und als zentrale Anlaufstelle dienen. Die integrierten Notfallzentren wären für "alle Notfallpatienten" der zentrale Anlaufpunkt, ein Team bestehend aus klassischen Notaufnahmeärzten und in der Klinik angestellten "Hausärzten" würde in einer gemeinsamen "Notfaufnahme" die Patienten nach einer entsprechenden Triage versorgen. In den Notfallzentren würden neben den klassischen Krankenhauspatienten auch Selbsteinweiser versorgt; Patienten ohne örtliche Anbindung an ein Ärztezentrum und die klassischen Notdienstpatienten (hier im klassichen Notdienst verstärkt durch Ärzte aus den Ärztezentren). Wichtig ist hier, die Mitnutzung von Labor; Röntgen und Co ist selbstverständlich und bedarf keiner Ein-/Überweisung! Die entsprechenden Krankenhäuser entstehen in meiner Traumwelt nicht durch die Schließung einzelner Krankenhäuser, sondern durch die Zusammenlegung von Krankenhäuser und damit bleibt die Bettenzahl in der Summe mindestens gleich und auch die Kompetenzen werden größtenteils zusammengelegt. Aus meiner Sicht anzustreben wären Krankenhäuser mit einer Größe von ~600-700 Betten, diese müssen zwingend gut erreichbar sein und das gilt auch für den ÖPNV!. Wichtig ist: Diese Krankenhäuser dürfen sich nicht nur auf große Städte konzentrieren und müssen in einer gut vertretbaren Zeit (z.B. ~ 45 Min <- normale Fahrt und nicht im Durchschnitt über De.) erreichbar sein.

Als letzte Stufe gäbe es die Häuser der Maximalversorgung, diese beinhalten immer ein Krankenhaus und verfügen darüberhinaus über einheitliche weitere Versorgungsmöglichkeiten. Diese Maximalversorger versorgen die klassischen Krankenhauspatienten aus ihrem Gebiet, wie eben auch die Patienten der umliegenden Krankenhäuser die speziellere Versorgungen und mehr Fachwissen benötigen. Neben den klassischen Fachrichtungen der Maximalversorgung kann und soll es Maximalversorger mit fachlichen Spezialisierungen / Kompetenzzentren geben, welche als Ansprechpartner / Expertenzenrum für alle andere im Gesundheitswesen eingerichtete Strukturen gelten. Wichtig ist dieser Schritt aus meiner Sicht um Kompetenzen zu konzentrieren; unnötige Doppelstudien und Co. zu mindern und auch ausgefallenen Fachrichtungen ein entsprechendes Dasein zu ermöglich.
Wichtig bei den Maximalversorgern ist auch hier wieder eine gute Erreichbarkeit (z.B. auch ÖPNV) und die Vorhaltung in einer akzeptierbaren Zeit ( z.B. ~ 90 Min. <- normale Fahrt und nicht im Durchschnitt über De).

Mit diesen Strukturen könnte man aus meiner Sicht langfristig mit einem nahezu gleichbleibenden Einsatz des Geldes mehr für den Patienten erreichen und ihn auch tatsächlich besser versorgen. Um das System aber entsprechend umzubauen braucht es aber einiges an Arbeit, neben den entsprechenden Gesetzesänderungen braucht es gerade bis zum abgeschlossenen Umbau auch einige Milliarden für den Bau neuer Ärztezentren; Krankenhäuser und Co. Bewusst sein muss man sich auch, dass der eine oder andere lieb gewonnene Standort für X wird schließen müssen bzw. einen neuen Standort bekommen wird und das gilt ggf. auch für "Neubauten".

Skandinavien macht das - da kommt eine Synkope oder ein Krampfanfall in die Arztpraxis. Allerdings wird ein Schenkelhalsbruch auch erst nach Tagen operiert, aber dafür in einem Schwerpunktzentrum. Eine Bandscheiben-OPS geht Monate.

fakl:

Meiner Erinnerung nach war dies "dank" des NHS in GB noch Anfang der 90-er-Jahre so.

Einerseits befüworte auch ich eine Reduzierung der Krankenkassen - andererseits ist eine Zentralisierung nicht automatisch eine Straffung von Ressorcen; es besteht durchaus das Risiko beitragszahlerferner Entscheidungen die nicht überprüfbar sind und der Patient einem System ausgeliefert ist.

Die Zahl von MVZ wird m.E. zunehmen.
Bereits des öfteren habe ich Berichte aus ländlichen Gegenden vernommen wo das Vorhandensein von Arztpraxen als wichtiger Standortfaktor für eine Gemeinde genannt wurde.
Lokal reagieren dann die Gemeindeverwaltungen mit Bau und Unterhaltung geeigneter Räume bis hin zur Vermietung zum reinen Selbstkostenpreis.
Auch das Genossenschaftsmodell wird wieder entdeckt.
Es ist durchaus angekommen das sich Ärzte bei einer Niederlassung ausserhalb der Großstadt eben nicht mehr als Freiberufler mit max. wöchentlicher Arbeitszeit bei massiv eingeschnittenen freien Tagen und Urlauben verstehen.
Der Poliklinikgedanke lebt also wieder auf.

Ich sehe durchaus das Potential von Chirurgen/Ortopäden in der ambulanten Versorgung und hier speziell bei Notfällen.
Das Portfolio der geplanten amb. chir. Intervention ist in den letzten dreissig Jahren enorm gewachsen.
Stagniert bzw. rückläufig ist aber die Notfallbehandlung, also zu nähende Wunden, einfache Frakturen usw.
Die Angabe "D-Arzt" auf dem Praxisschild ist hier m.E. völlig bedeutungslos.

Das hier unzureichende Vergütungen bei maximalsten Anforderungen bestehen ... ein (standes)politisches Problem.

Zitat von dens

Ganz ehrlich frage ich mich auch warum ein Arzt (ein Mediziner!) diese betriebswirtschafltichen Dinge überhaupt tun muss...

Aus demselben Grund, aus dem Rechtsanwälte, Architekten, Ingenieure, Informatiker, aber auch Maler-, Installateur- und Kfz-Meister dies tun müssen: weil es sich um eine selbständige Tätigkeit und kein Angestelltenverhältnis handelt.

(Sinnvollerweise stellt man dafür natürlich jemanden ein und macht das nicht selbst, sobald der Aufwand ein bestimmtes Maß überschreitet. Auch dies gilt unabhängig von der Profession.)

Das Problem ist allerdings bei der Abrechnung bei Ärzten nicht,
Dass sie kein Bock auf Schreiben einer Rechnung haben, sondern dass das System mittlerweile so unberechenbar und undurchschaubar ist, dass hier immens viel Zeit bei drauf geht.
Die von dir genannten Berufe erbringen eine Leistung, Schreiben eine Rechnung und rechnen direkt mit dem Leistungsbezieher ab (Anwalt eventuell auch mal mit der Gegenseite oder anderen Kassen) und bekommen im besten Fall sofort das Geld.
Bei niedergelassenen Ärzten bekommt man für die Leistung Punkte, weiß allerdings nicht, was ein Punkt wert sein wird, Reicht am Ende des Quartals seine erbrachten Leistungen an die kassenärztliche Vereinigung, diese sammeln von allen Ärzten in Ihrer Region die Punkte, erst wenn alles zusammen ist, wird er rechnet, was ein Punkt wert ist und Dann wird geschaut, ob ein einzelner Arzt zu viele Punkte hat (Dann wird der Wert hier auch gekürzt, ein Problem, dass bei Praxissterben auf dem Land mehr Arbeit bei den verbleibenden hängen bleibt, diese Mehrarbeit aber geringer bezahlt wird) , Dann wird noch geschaut, ob es irgendwelche Regressansprüche gibt und dann wird irgendwann ausgezahlt. Es ist also kaum kalkulierbar, von sehr vielen Faktoren abhängig und deutlich zeitverzögert. Dazu kommen noch Igelleistungen die mit den Patienten selbst abgerechnet werden, die Liquidation von Privatpatienten und Leistungen, die mit anderen Kostenstellen (zum Beispiel Rentenkasse bei Gutachten, Berufsgenossenschaften bei Arbeitsunfällen…) Abgerechnet werden.
Dass man darauf keine Lust hat, kann ich verstehen, ein Grund, weshalb ich im Krankenhaus bleiben werde.
Solange das System so ist und letztendlich auch immer komplizierter wird, braucht man sich nicht wundern, dass der Allgemeinmediziner immer unattraktiver wird.

Zitat von MarkusB

Das Problem ist allerdings bei der Abrechnung bei Ärzten nicht, Dass sie kein Bock auf Schreiben einer Rechnung haben, sondern dass das System mittlerweile so unberechenbar und undurchschaubar ist, dass hier immens viel Zeit bei drauf geht.

Der Aufwand ist fraglos hoch - ob er wirklich so viel höher ist als in anderen Berufen, da bin ich mir nicht sicher. Das Hauptproblem scheint mir eher die ständige Änderung von Vorgaben zu sein und die Undurchschaubarkeit des Systems.

Zitat von MarkusB

Die von dir genannten Berufe erbringen eine Leistung, Schreiben eine Rechnung und rechnen direkt mit dem Leistungsbezieher ab (Anwalt eventuell auch mal mit der Gegenseite oder anderen Kassen) und bekommen im besten Fall sofort das Geld.

Das entspricht der Vorgehensweise bei der privatärztlichen Abrechnung, die eben nach der GOÄ und nicht nach dem RVG erfolgt.

Zitat von MarkusB

Bei niedergelassenen Ärzten bekommt man für die Leistung Punkte, weiß allerdings nicht, was ein Punkt wert sein wird, Reicht am Ende des Quartals seine erbrachten Leistungen an die kassenärztliche Vereinigung, diese sammeln von allen Ärzten in Ihrer Region die Punkte, erst wenn alles zusammen ist, wird er rechnet, was ein Punkt wert ist und Dann wird geschaut, ob ein einzelner Arzt zu viele Punkte hat (Dann wird der Wert hier auch gekürzt, ein Problem, dass bei Praxissterben auf dem Land mehr Arbeit bei den verbleibenden hängen bleibt, diese Mehrarbeit aber geringer bezahlt wird) , Dann wird noch geschaut, ob es irgendwelche Regressansprüche gibt und dann wird irgendwann ausgezahlt. Es ist also kaum kalkulierbar, von sehr vielen Faktoren abhängig und deutlich zeitverzögert.

Das ist mir klar (ich kenne das vertragsärztliche Abrechnungssystem, wenn auch nicht in allen Feinheiten), macht die Abrechnung an sich aber nicht unbedingt komplizierter; abgerechnet werden weiterhin Ziffern, zudem ohne die Notwendigkeit, eine Rechnungs zu schreiben, und damit ohne die Notwendigkeit eines Debitorenmanagements samt Mahnwesen (und meistens ohne den für Umsatz- oder Gewerbesteuer notwendigen Aufwand). Bei den Anwälten schreibt die Rechnungen normalerweise die ReFa/ReNo; auch bei Ärzten wird die Abrechnung nach meinem Eindruck nicht selten durch Mitarbeiter gemacht (und wer die Abrechnung selbst macht, ist vermutlich auch selbst schuld).

(Übrigens ist das in erheblichem Umfang ein selbstverschuldetes Elend - die KV ist immerhin eine Einrichtung der Ärzteschaft, die die Vertreterversammlung und den Vorstand selbst wählt.)

Zitat von MarkusB

Solange das System so ist und letztendlich auch immer komplizierter wird, braucht man sich nicht wundern, dass der Allgemeinmediziner immer unattraktiver wird.

Ich bin ja durchaus dafür, neben den selbständigen Arzt gerne das MVZ zu stellen, bei dem die Ärzte abhängige Beschäftigte sind. Wer die Freiheit und die Verdienstmöglichkeiten einer selbständigen Tätigkeit schätzt (und den Aufwand und das Risiko nicht scheut), kann sich niederlassen; wer lieber weisungsgebundener Angestellter mit einem niedrigeren, aber sicheren Verdienst ist, das wirtschaftliche Risiko minimieren und sich auf die Medizin konzentrieren will, der lässt sich anstellen. Best of both worlds.

Zitat von fakl

Das machen die hoffentlich nicht wirklich so bzw. du hast das nur halb mitbekommen.
Denn wenn ich die Fraktur nach Tagen operiere mündet das in einer Duokopfprothese mit Entfernung der Hüftkopfes.

Wohingegen bei rascher Versorgung mit DHS oder Schrauben der Hüftkopf erhalten werden kann.

Das spielt gerade bei "fitten" Patienten eine große Rolle.

Ich habe das in einer Doku aus Schweden oder Norwegen gesehen, da gibt es anscheinend „Sammelflüge“ zur Operation.
Frage bitte nicht nach der Quelle, der Bericht war schon ein paar Jahre her.

Zitat von fakl

Mal langsam:
Die Idee der KV entsprang doch dem Gesetzgeber und nicht der Ärzteschaft. (§77 SGB V)

Ich meine mich zu entsinnen, dass das am Ende eines langen Kampfes der Kassenärzte um eine gemeinsame Vertretung den Krankenkassen gegenüber stand.

(Und war nicht sogar der EBM ein Fortschritt ggü. den einzelnen Vergütungsordnungen, die sich je nach Kassenart unterschieden haben?)

Zitat von fakl

Wenn ich mir dann die Stellenangebote der Kassenärztlichen Vereinigungen anschaue, die Juristen suchen, tja dann frage ich mich auch, ob wir uns wirklich "selbst" verwalten.

Natürlich arbeiten im Rechtsbereich einer KV vor allem Juristen, in der Verwaltung Verwaltungsspezialisten und auch in allen anderen Bereichen hoffentlich Spezialisten für den jeweiligen Bereich. Auch als Arzt kann man nicht alles.