Telenotarzt-Dienst im Aachener Rettungsdienst

Zitat von _BC_

Für mich vollkommen fragwürdig erscheint hier ein neues Forschungsobjekt zu schaffen und darin Gelder zu "versenken". Betrachtet man sich die Erfahrungen mit Stroke-/Cardio-Angel sollte man doch erkannt haben, dass das bayerische nicht ärztliche Rettungsfachpersonal mit Telemedizin umgehen kann. Auch sollte man aufgrund des Systems bei der DGzRS und dem Telenotarztprojekt aus Aachen genug Erfahrungen haben um kein erneutes Forschungsprojekt starten zu müssen. Auch wenn du es vll. nicht beantworten kannst, aber warum geht man nicht direkt in die Einführung und dann in den Regelbetrieb über? Siehst du persönlich nach tatsächlich noch Bedarf für eine Erforschung?

Ohne hier jemandem etwas unterstellen zu wollen: Es soll schon findige Köpfe gegeben haben über eine Studie Fördermittel generiert haben, die effektiv eben auch zur Anschubfinanzierung einer späteren Regelnutzung beigetragen haben. Machnmal folgt die Forschung den offenen Geldtöpfen, auch wenn es umgekehrt ev. erstrebenswerter wäre.

Zitat

Auch wenn du es vll. nicht beantworten kannst, aber warum geht man nicht direkt in die Einführung und dann in den Regelbetrieb über? Siehst du persönlich nach tatsächlich noch Bedarf für eine Erforschung?

Das Ding ist, das Projekt in Bayern hat in keinster Weise etwas mit dem Telenotarzt in Aachen bzw. Greifswald etwas zu tun. Dort fängt man im Prinzip von vorne an und setzt sich dann wahrscheinlich mit Problemen und Dingen auseinander, die man in Aachen schon hinter sich gelassen hat. Man muss ganz klar sagen, daß es sich hier um ein Konkurrenzprodukt handelt, da findet kein Wissensaustausch statt. So wird jetzt dort wieder viel Geld investiert, um ein System von Grund neu aus zu entwickeln. Weshalb, kann ich nicht sagen, aber die Gründe kann man ja erahnen. Bayern macht halt gerne sein eigenes Ding, kann man besser politisch verkaufen...... :rolleyes_1:

Zitat

aber der Vergleich frischer NotSan vs. erfahrenen Arzt strotzt für mich vor Überheblichkeit.

So sollte es aber nicht klingen ! Ich wollte mich darauf beziehen, daß man evtl. in seiner klinischen Ausbildung einfach öfters die Möglichkeit hat/hatte in verschiedenen Situation im OP/AWR/ICU/NOTA zB die vielfältige Auswirkung/Wechselwirkung/Nebenwirkung von Medikamenten zu erfahren als im normalen Rettungsdienstalltag. Das ein junger (Not)Arzt ohne große klinische Erfahrung es gut daran tut, den Rat/Hinweis eines erfahrenen Rettungsdienstlers zu berücksichtigen, ist ja wohl unstrittig, übrigens unabhängig davon ob NFS,RA oder RS.

Zitat

Ist es tatsächlich so, dass der Tele-NA parallel zum Einsatz eines NEF alarmiert wird bzw. tatsächlich mit dem Einsatz des Tele-NA ein NEF-Einsatz ausgelöst wird? Erachtest du letzteres als tatsächlich notwendig; zeitgemäß und wirtschaftlich sinnvoll?

Also, da sind wir wieder in Bayern. Meiner Meinung nach wird das System damit konterkariert. Es verliert seine Effektivität und Effizienz, kostet doppelt. Man schickt in dem Fall drei Rettungsmittel zu einem Einsatzort mit einer bestimmten Indikation, die ja das ein oder andere Mal ja nicht ganz stimmt. Wahrscheinlich kann das NEF jetzt öfters abrechen, aber das ist reine Mutmaßung. Ich kenne das System dort nicht.
Der TNA soll das NEF ja entlasten, um die Ressource gezielter einsetzen zu können und sie verfügbarer zu machen. Dadurch, daß man im Idealfall Einsätze in bis zu 8-10 min bearbeiten kann, teilweise parallel, wird man maximal effizient.
Typische, sinnvolle Szenarien des TNA meiner Meinung nach :
1. Team vor Ort und stellt fest, daß eine schwerwiegendere Störung vorliegt als durch LST angenommen --> zusammen mit dem TNA erweiterte Diagnostik und Therapie, ggf. parallel NA bei drohender Lebensgefahr alarmieren, also bei massive ABC-Problematik wie maligne HRST, STEMI, progrediente Bewußtseinstörung etc. Keine Disposition !
2. LST entsendet bei bestimmten Indikationen wie Hypertonie, Schmerz, unklarer Thoraxschmerz etc. nur einen RTW, mit dem Hintergedanken, daß der TNA abhängig vom Team hinzugezogen werden kann. Keine Disposition !
3. medi. Therapie durch RTW + NA erfolgt, Pat ABCD stabil --> TNA wird ggf zur Transportbegleitung hinzugezogen, das NEF kann sich wieder frei melden. aber am ehesten sinnvoll bei Strecken >20-30 min.

Ich hoffe, ich konnte weiterhelfen.

Zitat von Harun

Und wieviel spezielle Erfahrung hat dann nun der Arzt in (präklinischer-) Notfallmedizin mit beginn der doch marginalen Wochen-Fobi zum Notarzt, und wieviel danach?

Das sind für die Zusatzbezeichnung mindestens 24 Monate praktischer Tätigkeit als Arzt in der Patientenversorgung, davon mindestens sechs Monate ganztägig auf Intensiv oder Anästhesie oder in der Notaufnahme. Für die Fachkunde müssen es 18 Monate Tätigkeit in der Anästhesie / Inneren Medizin oder Chirurgie sein, davon mindestens drei Monate ganztägig auf Intensiv oder Anästhesie oder in der Notaufnahme. Das lässt sich aber auch in Sekunden googlen, dafür hättest du mich nicht gebraucht.

Funktioniert das auch so "Notruf California" mäßig? Also ich erkenne einen STEMI, ruf dich nach ABCDE an, sag dir was ich machen will und du nickst das ab -) Transport ohne realen NA ins HKL? Das würde ich wieder ganz cool finden.

Edit: wobei STEMI sicher ein schlechtes Beispiel ist (Risiko eines Kreislaufstillstandes etc). Nur als Platzhalter für NA Indikationen gedacht.

Bezüglich „Risiko Kreislaufstillstand“ stellt sich mir halt die Frage, ob das ein Grund für eine NA Begleitung ist. Zum einen hier auch wieder die Wahrscheinlichkeit (wieviele STEMIS haben Euch tatsächlich nach der Versorgung abgestellt?) und zum anderen, weil gerade die Rea ja DIE Disziplin des RFPs sein sollte. Das heisst ja nicht, dass dann kein NA dazukommen soll. Aber auch hier sollte die Initialversorgung durch den NotSan problemlos laufen. In dem Rettungsdienstartikel, den ich im Thread nebenan erwähnt habe, wird die Rea sogar als „einfacher Notfall“ bezeichnet, der durch NotSan und „Paramedic-NotSan“ behandelt wird.
Zu needafix‘ Ausführungen:
Bei 1. sehe ich halt eben das „A-Problem“ als problematisch für eine Tele-NA-„Behandlung“ und bei 3. halte ich eine telemedizinische Begleitung eines durch rinen NA behandelten ABC stabilen Patienten für überflüssig. Weil da kann der NA tatsächlich auch rechtlich legitim delegieren (z.B. x mg von Medi y wenn...).
Ich bleibe dabei: schafft die rechtlichen Rahmenbedingungen und traut dem RFP Stück für Stück mehr zu. Evtl. noch eine Zusatzqualifikation „Paramedic“ als Weiterbildung für den NotSan und den NA nur für wirklich notwendige Indikationen.

Nein, ich finde nicht dass das eine absolute NA-Indikation sein muss, jedoch wird aktuell halt eher diskutiert ob man der breiten Rettermasse Analgetika geben darf...

Zitat von needafix

Dort fängt man im Prinzip von vorne an und setzt sich dann wahrscheinlich mit Problemen und Dingen auseinander, die man in Aachen schon hinter sich gelassen hat.

Erachtest du das wirklich als zeitgemäß bzw. situationsgerecht?
Mal ganz ohne Spaß, dass Baden-Württemberg und Bayern gerne etwas besonderes sein wollen ist ja allgemein und in manchen Bereichen auch vollkommen ok. Dass man sich jetzt aber für so besonders hält um etwas wirklich alt bekanntes neu erforschen zu müssen, das ist doch einfach ... . Vor allem erscheint es mir mehr als nur fragwürdig, das es ja schon entsprechende Versuche in diesem Bereich gab und diese auch in den Regelbetrieb übergegangen sind.

Zitat von needafix

So sollte es aber nicht klingen !

Das möchte ich dir auch nicht unterstellen, zumal diese Vergleich ja auch sehr oft und gerne von verschiedensten Personen herangezogen wird.
Tatsächlich bleibt aber aus meiner Sicht der Vergleich NotSan <-> Arzt/Notarzt unzutreffend, da es hier einfach grundverschiedene Wissenstände und Ausbildungen gibt. Ich würde mir wünschen, dass man in Zukunft wirklich eher die Pflegekraft auf der Intensivstation/Notaufnahme zum Vergleich heranzieht. Bei dem entsprechenden Vergleich würden sich die Art und Dauer der Ausbildung, sowie der Wissenstand eher vergleichen lassen und beide Versorgen mehr oder minder alleine auch echte Notfallpatienten.

Zu 1:
Ist die Situation schwerwiegender oder gar nur fragwürdiger als von der Leitstelle gedacht, dann kann der Tele-Na aus meiner Sicht ein Gewinn sein. Hier ist es egal ob es um das Einholen eines Rates bzw. einer zweiten Meinung geht oder tatsächlich um die Überbrückung der Zeit bis zum Eintreffen eines NA. Ggf. kann der Tele-NA auch ein Gewinn sein, wenn ein Notarzt vor Ort ist und dieser als außenstehender seine Meinung beisteuert.
Zu 2: Ähnlich wie bei 1, auch hier kann der Tele-NA ein echter Gewinn sein und das vor allem wenn er dann eben nur bei Bedarf durch das Team vor Ort hinzugezogen wird und vll. in der Folge kein NEF-Einsatz notwendig wird.
Zu 3: Hier sehe ich die Einschaltung des Tele-Na als eher kritisch, da es hier zu einigen Übergaben mit einem gewissen "Zeitverlust" und ggf. sogar Informationsverlust kommt. Bei "einfachen" Situationen kann die Option Tele-NA eine sinnvolle Ergänzung sein, wobei hier ggf. auch die weiterführende Therapie alleine durch das Rettungsfachpersonal im abgesteckten Rahmen wirklich sinnvoll sein kann. Gerad bei komplizierteren Fällen und oder bei Fällen die eine höhere Komplikationsrate bieten erachte ich dieses Vorgehen für sehr gefährlich, denn erstens hat man die anfangs genannten Risikofaktoren und obendrein braucht man ggf. nicht nur theoretisches Wissen, sondern tatsächliche Fingerfertigkeiten bzw. einfach noch 1-2 Hände zusätzlich. Obendrein besteht die Möglichkeit, dass in einem solchen Fall der Patient nichts in das nächst gelegene / geeignete Krankenhaus gefahren wird, sondern eben in das Zentrum in dem der Tele-NA sitzt.

Sinnvoller wäre aus meiner Sicht ein anderer Fall:
4. Das Team vor Ort stellt fest, dass der Patient zu Herstellung der Transportfähigkeit eine antiemetische Therapie oder eine Analgesie braucht. Sofern es durch andere Stellen keine Freigaben gibt erfolgt hier der Kontakt des Tele-NA und eine entsprechende Therapie, erst wenn diese ohne ausreichenden Erfolg ist oder im Voraus schon Komplikationen bzw. ein erweiterter Therapiebedarf zu erwarten sind kommt das NEF zusätzlich. Läuft die Behandlung mit dem Tele-NA komplikationslos und es sind keine Komplikationen zu erwarten, dann bleibt es beim reinen Tele-NA Einsatz.
Aus meiner Sicht wäre dies in manchen Regionen ein echter Fortschritt, wobei hier der Tele-NA langfristig gesehen nicht inflationär zu Lasten der Kompetenzen des Rettungsfachpersonals zum Einsatz kommen sollte.

Zitat von Blodwyn76

Bezüglich „Risiko Kreislaufstillstand“ stellt sich mir halt die Frage, ob das ein Grund für eine NA Begleitung ist. Zum einen hier auch wieder die Wahrscheinlichkeit (wieviele STEMIS haben Euch tatsächlich nach der Versorgung abgestellt?) und zum anderen, weil gerade die Rea ja DIE Disziplin des RFPs sein sollte. Das heisst ja nicht, dass dann kein NA dazukommen soll. Aber auch hier sollte die Initialversorgung durch den NotSan problemlos laufen. In dem Rettungsdienstartikel, den ich im Thread nebenan erwähnt habe, wird die Rea sogar als „einfacher Notfall“ bezeichnet, der durch NotSan und „Paramedic-NotSan“ behandelt wird.
Zu needafix‘ Ausführungen:
Bei 1. sehe ich halt eben das „A-Problem“ als problematisch für eine Tele-NA-„Behandlung“ und bei 3. halte ich eine telemedizinische Begleitung eines durch rinen NA behandelten ABC stabilen Patienten für überflüssig. Weil da kann der NA tatsächlich auch rechtlich legitim delegieren (z.B. x mg von Medi y wenn...).
Ich bleibe dabei: schafft die rechtlichen Rahmenbedingungen und traut dem RFP Stück für Stück mehr zu. Evtl. noch eine Zusatzqualifikation „Paramedic“ als Weiterbildung für den NotSan und den NA nur für wirklich notwendige Indikationen.

Mir hat bisher 1 STEMI abgestellt. Mitte 80 mehrweg KHK, Stent z.N ACS
In einem NA basieten CH System! Bei zig STEMI ohne NA...

...und das könnte man bei zig anderen Notarztindikationen weiterführen. Wieviele Bewusstlose sind noch bewusstlos? Wieviele Krampfanfälle krampfen noch? Wieviel unklare VU sind wirklich schwer? Wieviele Atemnotpatienten sind wirklich vital bedroht? Usw.
Klar, wenn ich den Anspruch habe, dass bei den Patienten, die bei o.g. Indikationen wirklich vital gefährdet sind, direkt ein NA am Einsatz ist und eine Nachforderung einen „Dispositionsfehler“ impliziert, muss hier eine primäre NA-Alarmierung erfolgen.
Wenn ich aber sage: in (spekulativ) 80% der Fälle könnte der NotSan die Situation allein beherrschen und in den restlichen 20% bis zum Eintreffen des NAs den Pat. „am Leben halten“, dann stellt sich nur noch die Frage, können und wollen wir die 100%-Variante in Zukunft immer noch leisten? Anhand der ja schon seit Jahrzehnten erhobenen Rückmeldezahlen könnte man z.B. bestimmt eine entsprechende Quote ermitteln.
Dann könnte man die Ressource NA tatsächlich gezielter einsetzen. Aber da sind wir wieder bei den rechtlichen Grundlagen und drehen uns im Kreis...

Zitat von Blodwyn76

Bezüglich ?Risiko Kreislaufstillstand? stellt sich mir halt die Frage, ob das ein Grund für eine NA Begleitung ist. Zum einen hier auch wieder die Wahrscheinlichkeit (wieviele STEMIS haben Euch tatsächlich nach der Versorgung abgestellt?) und zum anderen, weil gerade die Rea ja DIE Disziplin des RFPs sein sollte. Das heisst ja nicht, dass dann kein NA dazukommen soll. Aber auch hier sollte die Initialversorgung durch den NotSan problemlos laufen

Der STEMI ist nun wirklich ein schlechtes Beispiel, weil die präklinische Sterblichkeit extrem hoch ist. Das halte ich tatsächlich für eine reale Gefahr, ansonsten bin ich bei dir, es geht nicht um hätte/wäre/könnte, sondern um eine vernünftige Risikoabwägung.
Der Krampfanfall ist da ein besseres Beispiel, die allerwenigsten Patienten krampfen anhaltend, von denen, die es tun, lassen sich viele sehr gut mit Benzodiazepinen aus dem Krampf holen. Eine Lebensgefahr besteht da in der Regel nicht.
Hier wäre eine Nachalarmierungsregelung denkbar, denn eine kritische Schwelle zum Status epilepticus mit Indikation zur weiteren Therapie und eventuell Intubationsnarkose besteht zumeist nach 30 Minuten (S1 Leitlinie Status epilepticus im Erwachsenenalter, abgelaufen).

Die Schwierigkeit besteht ja nicht in der Reanimation, sondern darin, diese zu verhindern. Gerade bei einem STEMI-Patienten der in eine maligne Arrythmie oder einen fulminanten kardiogenen Schock rutscht kann ein guter Intensivmediziner eine Menge bewirken und es gar nicht erst zur Reanimation kommen lassen.

Zitat von Matthias Wenzel

Mir hat bisher 1 STEMI abgestellt. Mitte 80 mehrweg KHK, Stent z.N ACS
In einem NA basieten CH System! Bei zig STEMI ohne NA...

Es gibt auch Leute, die in 25 Jahren noch nie bei der ZVK-Anlage einen Pneu gestochen haben. Trotzdem ist es eine häufige und gefährliche Komplikation.

Etwa 15% der STEMI-Patienten haben einen kardiogenen Schock und eine Letalität von je nach Studie 10-30% vor Erreichen des Krankenhauses. Und auch bei den Reanimationen ist der STEMI Hauptursache.
Ich finde es weiterhin gewagt, einen solchen Notfall als RTW alleine fahren zu wollen, um nicht zu sagen fahrlässig.

Zitat von Blodwyn76

Wenn ich aber sage: in (spekulativ) 80% der Fälle könnte der NotSan die Situation allein beherrschen und in den restlichen 20% bis zum Eintreffen des NAs den Pat. ?am Leben halten?

Welche großartigen Skills und Kompetenzen hat der NotSan denn, um einen Patienten am Leben zu halten? Keine Katecholamine, keine Antiarrhythmika, keine Sedierung und keinerlei Möglichkeiten der RSI. BMV bei Atemstillstand, den man vielleicht hätte verhindern können und Reanimation bei Arrest, den man vielleicht verhindern könnte sind jetzt keine tollen Aussichten, oder?
Zumal durch die völlig fehlende regelmäßige Anästhesiefortbildung kombiniert mit ungefähr einem NACA5-Einsatz pro Monat das Skilllevel im Durchschnitt sehr niedrig ist.

Wobei ich dir aber zustimmen würde ist eine bessere Abbestellungsregelung. Wenn der RTW vor Ort sieht, dass nichts ist, wird schnell gefunkt und das NEF dreht bei. Oder der NA vor Ort übergibt nach der Befunderhebung direkt ans RTW-Team und meldet sich frei. Beides kommt hier zumindest bisher nur in glasklaren Fällen vor.

Auch wenn‘s vom Thema jetzt wegführt würden mich da Eure Erfahrungen interessieren: diese immer wieder angeführte Letalität beim STEMI Präklinisch von 10-30 (-50%) sind doch in meinen Augen aber im Grossteil der Fälle Patienten, die entweder schon Rea-Pflichtig sind, oder so instabil sind, dass sie ohne NA Begleitung auch nicht transportiert würden (Erfahrungsgemäss meist die inferioren bzw. Rechtsherzinfarkte, denen man auf den ersten Blick schon ansieht dass das nicht mehr gut ist). Der „stabile STEMI mit Brustschmerzen“, der sich während oder gar noch nach der Versorgung verschlechtert ist doch wirklich Rarität!? Oder habt ihr da andere Erfahrungen gemacht? Ich mach den Job jetzt doch schon mehr als 20 Jahre und kann mich da bewusst an zwei Patienten erinnern, die sich „unerwartet“ verschlechtert haben.

Zitat von Harun

Das ist mir durchaus selbst klar, also ist die Erfahrung in eigenverantwortlicher präklinischer Versorgung wie beim frischen NotSan = 0.

Ist das dein ernst? Was glaubst du denn, was ein Arzt auf Intensiv oder in der Anästhesie macht? Oder hört der Notfallpatient in der Notaufnahme auf, einer zu sein..?

Dir ist aber bewusst, dass der Facharzt Notfallmedizin so wie er mal angedacht und vielen anderen Ländern der Welt umgesetzt ist, auch auf die Klinik und nicht im geringsten auf die Präklinik ausgerichtet ist?

Zitat von Harun

Ja das ist mein ernst, ich habe oft genug frische RS auf dem RTW durchgezogen. Die haben ja die handwerklichen Fähigkeiten bestimmt Massnahmen durch zuführen, aber sonst keine Ahnung woher auch. Die RS Voraussetzungen und Ausbildung ist für die Aufgabe, Helfer in der Präklinik, eine Lachnummer. Es fehlt der einjährige RS für diese Zwecke.

Fett = Änderungen durch mich

Lustig, wenn man Arzt durch RS ersetzt, ist es das selbe wie in den RS Diskussionen. Wenn man sich mühe gibt, geht das bestimmt auch für den NotSan. 8-o