Was ich mir gut vorstellen kann ist, dass die Ropivacain-Beutel zusammen mit den NaCl-Beuteln auf einem Visitenwagen lagen (was eventuell nicht üblich ist) und die Pflegekraft dann in der Halbdämmerung die Beutel nicht mehr hat unterscheiden können
Das entspricht jedenfalls nicht den berichteten Fakten.
Demnach befanden sich die NaCl-Glasflaschen mit blauem Verschluss in einem Schrank in großer Anzahl (> 4.000 Stück), die Ropivacain-Beutel mit rotem Verschluss in einem Rollwagen in einem anderen Raum in kleiner Anzahl (< 100 Stück), zudem versehen mit einem Warnhinweis.
Die Verwechslung einer Glasflasche in einem großen Schrank mit zigtausend Glasflaschen, die schon immer dort gelagert wurden, um Arzneimittel beizumischen, mit einem (gekennzeichneten) Beutel aus einem Rollwagen in einem anderen Raum (wobei auch noch erklärt wurde, auf der Pflegegruppe werde Beuteln nie etwas beigemischt), lässt sich weder mit Halbdämmerung noch mit Ablenkung noch mit sonst etwas erklären oder entschuldigen. Das ist ein gravierendes und schlechthin nicht erklärbares Versagen, das sich mit vertretbarem Aufwand nur schwer verhindern lässt. (Das setzt natürlich voraus, dass die Darstellung der Klinik zutrifft; ich habe sie aber bisher nicht bestritten gesehen.)
Die organisatorischen Möglichkeiten - Flasche, blau, Schrank mit großer Menge / Beutel, rot, Wagen mit kleiner Menge - zur Vermeidung von Verwechslungen scheinen mir ausreichend zu sein. Wer nun noch fordert, dass man für jede Anwendung einen anderen Konnektor verwenden müsse, müsste konsequenterweise auch fordern, dass jede Medikamentengruppe Ampullen bekommt, die nur noch auf bestimmte Spritzen passen (oder überall ein verpflichtendes Vier-Augen-System einführen). Denn wer Glasflaschen mit Beuteln verwechselt, verwechselt auch Ampullen mit Ampullen.
