Marianne Löwen, Notfallsanitäterin aus Schloß Holte-Stukenbrock, stellte bei ihrer Kongresspremiere einen durch sie geleiteten erfolgreichen Reanimationseinsatz vor.
Quelle: https://www.westfalen-blatt.de…bei-premiere-2880887?npg=
Marianne Löwen aus Schloß Holte-Stukenbrock referiert beim Kongress für Intensiv- und Notfallmedizin in Hamburg
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Ich dachte ja erst "aus Schloß Holte-Stukenbrock" würde zu ihrem Namen gehören..
Nalbuphin halte ich immer noch für eine im RD unnötige Substanz und sicherlich ist sie nicht die erste Retterin, die eine post-reanimation Sedierung (mit anderen Substanzen) angewendet hat, aber ich begrüße, dass dies öffentlichwirksam vorgestellt wird (wurde).
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In anderen Ländern sorgt so eine Veröffentlichung eher für Kopfschütteln. Gott sei Dank, liest international niemand auf deutsch verfasste Artikel.
Noch nie passiert, aber wenn mir jemand einen Patienten als Postrea übergibt, den er mit Sachen wie Nalbuphin versorgt hat und mir damit die anschließende Sedierung verhagelt, da das vA dann mein weniger affines aber potenteres Opiod von den µ Rezeptoren verdrängt, während ich zur Sedierung sowieso deutlich besser steuerbare Substanzen nutzen kann - Dann frage ich mich tatsächlich was da jetzt gewonnen wurde. Der Atemantrieb ist in der postreaphase intakt? Wofür ist das denn relevant?
Aber vermutlich entgeht mir da irgendetwas.
Ciao,
madde
EDIT (ich weiß, ich weiß lokalblatt, aber): "Bisher wurden die Effekte der Sedierung nach wiedererlangtem Kreislauf nicht gut untersucht."
Bitte was? Propofol + Fentanyl ist mWn die einhellige Empfehlung bei Ausschluss von Kontraindikationen. "Sedation" "cardiac arrest" gibt vermutlich mehr als 1000 Treffer bei PubMed...
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Noch nie passiert, aber wenn mir jemand einen Patienten als Postrea übergibt, den er mit Sachen wie Nalbuphin versorgt hat und mir damit die anschließende Sedierung verhagelt, da das vA dann mein weniger affines aber potenteres Opiod von den µ Rezeptoren verdrängt, während ich zur Sedierung sowieso deutlich besser steuerbare Substanzen nutzen kann - Dann frage ich mich tatsächlich was da jetzt gewonnen wurde. Der Atemantrieb ist in der postreaphase intakt? Wofür ist das denn relevant?
Das wird sicher aus der Not heraus passiert sein, weil nichts anderes freigeben ist und somit (i.d.R.) auch nicht auf dem RTW verlastet ist. Auf einer Fortbildung vor einigen Monaten (Forum Notfallmedizin MHH, Link) wurde berichtet, dass mittlerweile gute Erfahrungen in den Notaufnahmen vorliegen, wie man Patienten trotz Nalbuphin weiter eine Analgesie gönnen kann. Ich kann hier nichts schriftliches bieten, da dieses eine Diskussion zum Beitrag war, aber laut der beiden ÄRLD, die anwesend waren, können nahezu gleiche Dosierungen von Fentanyl angewendet werden, trotz Nalbuphin, die Erfahrungen damit wohl gut waren. Denn auch wir haben diese Diskussionen hier gehabt, als die NotSan begannen, die Patienten mit Nalbuphin zu analgesieren (und auch da sind die Erfahrungen gut).
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Das wird sicher aus der Not heraus passiert sein, weil nichts anderes freigeben ist und somit (i.d.R.) auch nicht auf dem RTW verlastet ist. Auf einer Fortbildung vor einigen Monaten (Forum Notfallmedizin MHH, Link) wurde berichtet, dass mittlerweile gute Erfahrungen in den Notaufnahmen vorliegen, wie man Patienten trotz Nalbuphin weiter eine Analgesie gönnen kann. Ich kann hier nichts schriftliches bieten, da dieses eine Diskussion zum Beitrag war, aber laut der beiden ÄRLD, die anwesend waren, können nahezu gleiche Dosierungen von Fentanyl angewendet werden, trotz Nalbuphin, die Erfahrungen damit wohl gut waren. Denn auch wir haben diese Diskussionen hier gehabt, als die NotSan begannen, die Patienten mit Nalbuphin zu analgesieren (und auch da sind die Erfahrungen gut).
Anekdotenhafte Evidenz durch noch mehr Anekdoten zu stärken mal dahingestellt (nicht von deiner Seite, danke für die Erklärung).
Aber warum nicht einfach Propofol geben, wenn man etwas in der Postrea Phase braucht? Gibt genügend Evidenz dafür, das sollte wohl überall herumliegen und dürfte über eine Perfusorspritze auch astrein steuerbar sein bis ein Arzt ankommt. Warum muss man das Rad denn erst als Quadrat neu erfinden?
ciao,
madde
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Für mich klingt das nach "Workaroundmedicine".
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Aber warum nicht einfach Propofol geben, wenn man etwas in der Postrea Phase braucht? Gibt genügend Evidenz dafür, das sollte wohl überall herumliegen und dürfte über eine Perfusorspritze auch astrein steuerbar sein bis ein Arzt ankommt. Warum muss man das Rad denn erst als Quadrat neu erfinden?
Nicht auf jeden RTW jedenfalls. Die drei Rettungsdienstbereiche (Kreise), die ich kenne, haben das nicht auf´n RTW. Da sind nur Sachen drauf, die freigeben sind. Daher ggf. der Mangel an Alternativen bei dem genannten Fall, weil das NEF noch nicht vor Ort ...
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Vielleicht bin ich ja zu minderbemittelt, um diesen grandiosen Fachartikel zu verstehen: Aber was ist denn nun der krasse neue Shit, den die Kollegin da erstmals angewendet hat? Ein Opioid in der Postreanimationsphase zu geben?
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Aber warum nicht einfach Propofol geben, wenn man etwas in der Postrea Phase braucht? Gibt genügend Evidenz dafür, das sollte wohl überall herumliegen und dürfte über eine Perfusorspritze auch astrein steuerbar sein bis ein Arzt ankommt. Warum muss man das Rad denn erst als Quadrat neu erfinden?
In Bayern dürfte das in vielen Rettungsdienstbereichen dein berufliches Todesurteil sein...
Propofol steht auf der berühmt-berüchtigten Kompetenzmatrix im roten Bereich und würde zumindest bei meinem ÄLRD (sowie zwei weiteren mit bekannten) zu erheblichstem Ärger bishin zur Entziehung der Delegation führen.
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Da hat ein ÄLRD halt Nalbuphin dafür festgelegt. Ich halte das für weniger sinnvoll als die etablierten Player, aber der Notfallsanitäterin ist da eher keinen Vorwurf zu machen. Schade nur, dass ÄLRD sowas festlegen dürfen.
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Wie gut der Patient durch das Nalbuphin sediert war, geht aus dem Artikel und vermutlich auch aus der Präsentation überhaupt nicht hervor. Diese off-label Gabe als grandiose Weltpremiere zu feiern, halte ich daher für sehr fragwürdig.
Aber warum nicht einfach Propofol geben, wenn man etwas in der Postrea Phase braucht?
So sehr ich Propofol schätze, halte ich es nach Reanimationen aufgrund der starken Kreislaufkomponente für eher ungeeignet. Ich präferiere in der Situation ganz klar Midazolam, welches auf allen RTW vorhanden sein sollte. Das nutze ich fast immer, ggf. ergänzt durch Fenatnyl oder Sufentanil.
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Wie gut der Patient durch das Nalbuphin sediert war, geht aus dem Artikel und vermutlich auch aus der Präsentation überhaupt nicht hervor. Diese off-label Gabe als grandiose Weltpremiere zu feiern, halte ich daher für sehr fragwürdig.
So sehr ich Propofol schätze, halte ich es nach Reanimationen aufgrund der starken Kreislaufkomponente für eher ungeeignet. Ich präferiere in der Situation ganz klar Midazolam, welches auf allen RTW vorhanden sein sollte. Das nutze ich fast immer, ggf. ergänzt durch Fenatnyl oder Sufentanil.
Bestimmt ne bessere Möglichkeit als Nalbuphin, wenn man es parat hat.
Mit dem neuroprotektiven Effekt von Propofol sehe ich das persönlich klar im Vorteil, erscheint mir auch in Studienlagen als eher etabliert.
In der Dosis für ne Sedierung zur Tubustoleranz in der Postreaphase sehe ich da nicht so ein Problem. Zudem sollte da dann eigentlich ehh ein Norad oder Metaraminol Perfusor mitlaufen. Worst case ist die Working nach wenigen Minuten nach Ausschalten des Perfusors weg, während Benzos noch lange nachhalten.
Wahrscheinlich aber viel persönliche Präferenz und Erfahrung. Ehrlicherweise bin ich auch einfach kaum noch außerhalb der Notaufnahme / Intensivstation.
Ciao,
madde
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Mit dem neuroprotektiven Effekt von Propofol sehe ich das persönlich klar im Vorteil, erscheint mir auch in Studienlagen als eher etabliert.
In der Dosis für ne Sedierung zur Tubustoleranz in der Postreaphase sehe ich da nicht so ein Problem. Zudem sollte da dann eigentlich ehh ein Norad oder Metaraminol Perfusor mitlaufen. Worst case ist die Working nach wenigen Minuten nach Ausschalten des Perfusors weg, während Benzos noch lange nachhalten.
Wahrscheinlich aber viel persönliche Präferenz und Erfahrung. Ehrlicherweise bin ich auch einfach kaum noch außerhalb der Notaufnahme / Intensivstation.
Im klinischen Setting ist Propofol auch eines unserer Standard-Sedativa. Nach einer Reanimation außerhalb einer Klinik, ohne Arterie und in den meisten Fällen auch ohne NA-Perfusor auf dem Tragetuch durchs Treppenhaus, würde ich es partout vermeiden wollen, einen wackeligen Kreislauf zusätzlich mit Propofol zu kompromittieren. Dafür halte ich die Kombination Benzodiazepin +/- Opiat für die geeigneste Variante.
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Im klinischen Setting ist Propofol auch eines unserer Standard-Sedativa. Nach einer Reanimation außerhalb einer Klinik, ohne Arterie und in den meisten Fällen auch ohne NA-Perfusor auf dem Tragetuch durchs Treppenhaus, würde ich es partout vermeiden wollen, einen wackeligen Kreislauf zusätzlich mit Propofol zu kompromittieren. Dafür halte ich die Kombination Benzodiazepin +/- Opiat für die geeigneste Variante.
Absolute Zustimmung, keine Frage in der Situation.
Ich stellte mir die Situation eher so vor - Notfallsanitäterteam ruft mich an, der Patient bei dem sie einen ROSC hatten ist nun extrem unkoordiniert agitiert und sie haben Angst, dass er sich den Tubus oder Zugänge rauszieht. Keiner hat Erfahrung mit Sedierung, Notarzt braucht noch X Minuten zur Einsatzstelle - was tun.
Jetzt hätte ich, da ich mit Hauptuberlegung Neuroprotektion, Handling für unerfahrene und dass der RASS >= 2 Patient auch idR eher hypertont (/ROSC NORAD läuft) eher gesagt: Gebt dem erstmal Propofol übern Perfusor und arbeitet euch langsam und schrittweise hoch, bis der/die akzeptabel ruhig ist. Sobald ein Arzt da ist, macht der dann weiter.
Findet das einer der hier anwesenden Notfallsanitäter einleuchtend?
Konstruierte Situation. Vermutlich wäre es da tatsächlich interessant zu wissen, wie das vor Ort genau aussah. Da ich für ROSC eigentlich auch nur mit Propofol + Remifentanil arbeite, leide ich wahrscheinlich auch am Nagel - Hammer Syndrom.
Ciao,
madde
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Jetzt hätte ich, da ich mit Hauptuberlegung Neuroprotektion, Handling für unerfahrene und dass der RASS >= 2 Patient auch idR eher hypertont (/ROSC NORAD läuft) eher gesagt: Gebt dem erstmal Propofol übern Perfusor und arbeitet euch langsam und schrittweise hoch, bis der/die akzeptabel ruhig ist. Sobald ein Arzt da ist, macht der dann weiter.
Findet das einer der hier anwesenden Notfallsanitäter einleuchtend?
Ich bin nicht der NFS und möchte auch niemandem ans Beins treten: Meiner Erfahrung nach ergibt die Kombination RD und der sichere Umgang mit dem Perfusor ein noch immer nicht ganz stimmiges Bild, um es vorsichtig zu formulieren.
Wenn man dann in so einer Situation ein Gerät zum Einsatz bringen muss, welches man nicht wirklich sicher bzw. routiniert bedienen kann, bestückt mit einem Medikament, welches man in einem Perfusor auch nur selten bis gar nicht im Einsatz sieht und dessen negative Kreislaufwirkung nicht unerheblich ist, dann empfinde ich die Empfehlung x mg Midazolam pro kg/KG oder einfach auch eine feste Dosis und eine Repetitionsdosis bei unzureichender Wirkung sowohl für den Anwender wie auch den Patienten deutlich sicherer.
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Nalbuphin halte ich immer noch für eine im RD unnötige Substanz und sicherlich ist sie nicht die erste Retterin, die eine post-reanimation Sedierung (mit anderen Substanzen) angewendet hat, [...]
Doch, doch, das war mutmaßlich eine Weltpremiere; steht ja da.
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Absolute Zustimmung, keine Frage in der Situation.
Ich stellte mir die Situation eher so vor - Notfallsanitäterteam ruft mich an, der Patient bei dem sie einen ROSC hatten ist nun extrem unkoordiniert agitiert und sie haben Angst, dass er sich den Tubus oder Zugänge rauszieht. Keiner hat Erfahrung mit Sedierung, Notarzt braucht noch X Minuten zur Einsatzstelle - was tun.
Jetzt hätte ich, da ich mit Hauptuberlegung Neuroprotektion, Handling für unerfahrene und dass der RASS >= 2 Patient auch idR eher hypertont (/ROSC NORAD läuft) eher gesagt: Gebt dem erstmal Propofol übern Perfusor und arbeitet euch langsam und schrittweise hoch, bis der/die akzeptabel ruhig ist. Sobald ein Arzt da ist, macht der dann weiter.
Findet das einer der hier anwesenden Notfallsanitäter einleuchtend?
Konstruierte Situation. Vermutlich wäre es da tatsächlich interessant zu wissen, wie das vor Ort genau aussah. Da ich für ROSC eigentlich auch nur mit Propofol + Remifentanil arbeite, leide ich wahrscheinlich auch am Nagel - Hammer Syndrom.
Ciao,
madde
Ich persönlich geber präklinisch auch erstmal Midazolam plusminus Fenta. Wenn das nicht reicht, bzw wenn längerer Transport dann Propofol - lass mir dann einen Noradrenalin Perfusor aber (spätestens jetzt) direkt mit aufziehen.
Ich bin aber bei Hilope wenn es um Retter und Perfusoren geht. Die Forenmitglieder sind ha leider nicht der Standard. Und in der Realität scheitert es oft schon am Aufziehen und vernünftig anschließen - vom Programmieren der Perfusoren ganz abgesehen.
Ich würde daher überbrückend auch eine Bolusgabe empfehlen.
Ob man nun aber 3-5mg Midazolam oder 20-30mg Propofol gibt sollte dem Kreislauf aber eigentlich egal sein. Ich denke das ist ein bisschen Macht der Gewohnheit.
Da Retter aber öfter mit Midazolam arbeiten.. was spricht dagegen?
Und ach ja.. vllt sollte man zusätzlich auch ein Relaxanz erwägen.. nur so eine Idee.