Einem 39-jährigen Patienten mit Anaphylaxie auf einen Wespenstich wurde [...] versehentlich Succinylcholin verabreicht. Nun erhielt der Mann Schmerzensgeld in Höhe von 5.000 Euro. Ein Mitarbeiter des Rettungsdienstes hatte versehentlich Prednisolon mit einer Ampulle Succinylcholin aufgezogen. Der Fehler wurde durch den anwesenden Notarzt schnell erkannt; der 39-Jährige musste einen Tag lang beatmet werden: http://www.sueddeutsche.de/mue…in-lebensgefahr-1.2808507
Ampullen verwechselt: Patient mit Anaphylaxie erhielt versehentlich Succinylcholin
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CRM ist alles, Stichwort "Cross Check".
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"Cross Check"
Neudeutsch für "4-Augen-Prinzip"
Abgesehen davon mal eine Frage: Werden bei euch solche, ähnlich aussehenden Ampullen im Ampullarium räumlich getrennt oder anderweitig gekennzeichnet?
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Das kommt eben davon, wenn man Wasser und Kortison-Trockensubstanz nicht direkt nebeneinander lagert, ich bin wahrlich kein Freund von Ausrüstungsgegenständen die mit Leuko zusammen geklebt werden, aber hier macht es wirklich Sinn.
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Selbst Zusammenkleben mit Leukosilk oder Zusammenbinden mit Gummiband ist kein Garant für Sicherheit, in meinem Wirkungsbereich wurde beim Auffüllen mehrerer Ampullen auch schon mal ein Medikament als Lösungsmittel an eine Trockensubstanz gekettet - das einzige, was hilft, ist tatsächlich der genaue Blick auf die Ampullen: "Welchen Wirkstoff habe ich jetzt gerade aufgezogen?" In meiner Zivildienstzeit habe ich auch mal zwei nebeneinander hängende Ampullen verwechselt und es Dank dieses zweiten Blickes glücklicherweise noch bemerkt.
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Das kommt eben davon, wenn man Wasser und Kortison-Trockensubstanz nicht direkt nebeneinander lagert, ich bin wahrlich kein Freund von Ausrüstungsgegenständen die mit Leuko zusammen geklebt werden, aber hier macht es wirklich Sinn.
Bei uns werden ASS und Solu Decortin inklusive dem dazugehörigen Aqua geliefert und die Schachteln kommen so wie sie sind ins Auto. Im Koffer sind sie in einer kleinen Extratasche.
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"Eigentlich" müsste das Succy eh gekühlt gelagert sein.... also außerhalb der Griffweite beim arbeiten mit den nichtkühlpflichtigen Medikamenten... eigentlich
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Oder man packt gleich die Succi-Trockensubstanz ein, dann kann sowas nicht passieren.
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Auch wenn wir nicht im CIRS-Bereich sind: Ist das vier Augen Prinzip in euren Bereichen üblich und wird konsequent umgesetzt? Bei uns ist das nämlich leider sehr besatzungsabhängig. :kaffee:
Ich versuche übrigens in letzter Zeit grundsätzlich alle gebrauchten Ampullen irgendwo zu sammeln, bevor ich sie zu Einsatzende in den Abwurf werfe, um ggf. noch mal auf die Etiketten gucken zu können. Habe ich irgendwo gelesen und für sinnvoll befunden.
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Abgesehen davon, dass ich persönlich schon immer Spritze und Ampulle präsentierte: Unsere Ärzte wollen regelhaft die Ampulle sehen wenn man nur die Spritze reicht. Das erzieht die Kollegen.
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Ist das vier Augen Prinzip in euren Bereichen üblich und wird konsequent umgesetzt? Bei uns ist das nämlich leider sehr besatzungsabhängig. :kaffee:
Einige Ärzte bestehen drauf, ich versuche es unabhängig davon immer anzuwenden. Bei anderen hat sich das Prinzip leider noch nicht komplett durchgesetzt.
Gerade, da bei uns mittlerweile recht viele erweiterte Maßnahmen im Rahmen von SOP freigegeben sind, ist es gerade für Rettungsassistenten/Notfallsanitäter umso wichtiger, dass es im Rahmen der durchgeführten Maßnahmen zu keinem derartigen Fehler kommen sollte (Verdünnungsfehler, falsches Medikament,...). -
Manche Kollegen haben bisher bei der Anwendung von closed-loop-communication verdutzt reagiert, wenn man es ihnen aber erklärt fanden bisher alle es gut und anwendenswert. Ein Grossteil der Notärzte kennen es auch und kommunizieren auch dementsprechend.
Ich bin aber auch in einem Rettungsdienstbereich, mit grossen Kliniken und vielen jungen performanten Kollegen.
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Jaja, ich weiß, Stress und so: aber, dass ist auch mangelnde Routine. Jemandem der täglich ein Medikament aufzieht wird der Fehlgriff warscheinlich schneller auffallen.
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Jaja, ich weiß, Stress und so: aber, dass ist auch mangelnde Routine. Jemandem der täglich ein Medikament aufzieht wird der Fehlgriff warscheinlich schneller auffallen.
Sicher spielt das mit eine Rolle. Jedoch gibt es aber auch wirklich Ampullen, die sich zum Verwechseln ähnlich sehen, wissen wir ja alle. Nachdem mir das im RAiP auch einmal passiert ist, aber noch rechtzeitig bemerkt wurde, achte ich genauer darauf, mit was ich Medikamente aufziehe, bzw. welche Medikamtene in welchen Dosierungen ich generell aufziehe.
Ja, das 4-Augen-Prinzip ist eigentlich am sinnvollsten. Gesehen habe ich es bisher kaum/nicht. Bis jetzt ist mir, soweit ich mich erinnern kann, auch noch kein Arzt über den Weg gelaufen, der die Ampulle sehen wollte.
Abgesehen davon mal eine Frage: Werden bei euch solche, ähnlich aussehenden Ampullen im Ampullarium räumlich getrennt oder anderweitig gekennzeichnet
Gelegentlich mit Leuko aneinandergeklebt (wegen z.B. Midazolam actavis <---> Aqua). Oder im Medikamentenschrank im Auto in ein seperates "Fach" gestellt. Im Rucksack keine räumliche Trennung.
Soweit ich mich erinnern kann, wurde zumindest das ASS im meinem RAiP-KV in einem extra Fach im Ampullarium des Rucksacks gelagert, das Urbason samt Aqua jedoch wiederum nicht, glaube aber eben dieses Aqua war ziemlich eindeutig bedruckt. -
Natürlich sehen viele Ampullen ähnlich aus und in Zeiten in denen auch Apotheken wirtschaftlich agieren müssen und immer das Medikament vom günstigsten Anbieter beziehen wechselt das Aussehen der Ampullen noch regelmäßig. Wenn man dann noch unerfahrenen im Umgang mit Medikamenten ist passieren solche Fehler. Dinge wie 4-Augen-Prinzip usw. schaffen da Abhilfe, es gibt jedoch Situationen in denen diese Zeit nicht ist und gerade das sind ja die Stresssituationen die eben diese Fehler provozieren. Wichtiger als irgendwelche "Prinzipien" halte ich nach wie vor Routine. Und wenn ich manchmal sehe, wie manch Kollege auf dem NEF Medikamente aufzieht oder schon mit dem Öffnen der Ampulle überfordert ist, dann kann er nicht sonderlich viel Routine im Umgang mit Medikamenten haben.
Ein Tipp aus der Praxis ist übrigens einfach jedes Medikament mit NaCl aus den 10ml-Plastik-Ampullen aufzuziehen. Dann hat man erstens mehr Platz im Ampullarium und zweitens verhindert man den hier geschilderten Fehler.
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NaCl ? Sicher das du nicht Aqua ad iniectabilia Wasser f. Injektionszwecke als universales Verdünnung/Lösungsmittel meinst?
Nacl hat diverse Inkompatibilitäten - bitte die Fachinfos der Hersteller beachten.
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Zum Beispiel?
Ich bin mir übrigens fast sicher, dass er den Unterschied zwischen Aqua und NaCl kennt
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Neudeutsch für "4-Augen-Prinzip"
Abgesehen davon mal eine Frage: Werden bei euch solche, ähnlich aussehenden Ampullen im Ampullarium räumlich getrennt oder anderweitig gekennzeichnet?
Nein! Aber die Aufziehlösungen sind - wenn es nicht NaCl ist - mit Gummibändern an die Substanz "angehängt".
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Nacl hat diverse Inkompatibilitäten - bitte die Fachinfos der Hersteller beachten.
Die Fachinfos haben kaum etwas mit Inkompatibilitäten zu tun, sondern mit welchem Verdünnungsmittel die Zulassung beantragt worden ist.
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Ich bitte Euch, den Ursprungspost abzuändern. Der geschädigte Patient kam lediglich aus dem Landkreis Dachau. Der Vorfall hat sich allerdings nicht im Kreis Dachau ereignet. Das liest sich auch im Artikel anders. Nicht, dass da falsche Schlüsse gezogen werden.